Kolmiulotteinen vs. kaksiulotteinen ultraääniohjattu alkionsiirto taidehoitoa saavilla naisilla

JOHDANTO

2DUS:n rooli ja käyttö gynekologiassa on kiistaton, sillä se on olennainen osa kohdun, putkien ja munasarjojen patologioiden diagnosointia. Lisääntymislääketieteessä se on erityisen tärkeä, koska se on lisäksi yleisin käytettävissä oleva työkalu kohdun limakalvon paksuuden, follikulaarisen tilan ja kasvun seuraamiseen, mahdollistaa munasolujen ohjatun noudon munasarjasta ja myös hedelmöittyneiden alkioiden ohjatun siirtämisen kohtuun [1]. Nämä ovat epäilemättä joitain ART:n kriittisimmistä toimenpiteistä/vaiheista.

3DUS:n kehitys on tuonut alalla jonkin verran läpimurtoa, sillä nyt 3D-kuvamääriä voidaan hankkia ja analysoida livenä tai jälkikäteen. Käytännön näkökulmasta skannausprosessi ei eroa rutiininomaisesta 2D US:sta ja 3D-tilavuuden saaminen vie vain muutaman sekunnin. Näiden tilavuuksien analyysi mahdollistaa tasojen rekonstruoinnin, jotka eivät aina ole mahdollisia 2DUS:lla (kuten kohdun 3D-koronaalinen taso). Tämän seurauksena 3DUS:ta pidetään nyt tarkimpana ei-invasiivisena menetelmänä kohdun poikkeavuuksien diagnosoinnissa [2, 3]. Lisäksi 3DUS mahdollistaa tarkat tilavuuslaskelmat rakenteisiin, kuten kohdun limakalvon ja follikkelien. Nämä uudet mahdollisuudet yhdistettynä kehittyneeseen ohjelmistoon mahdollistavat nyt myös näiden muuttujien automaattisen mittauksen, mikä voi parantaa tarkkuutta, vähentää palvelinten välistä vaihtelua ja lisätä ART-yksikön tehokkuutta [4].

Useat kirjallisuudessa nyt julkaistut julkaisut tukevat sitä, että 3DUS:lla voi olla merkittävä rooli ART:ssa tulevaisuudessa [5-8]. Alueet, joista 3D US voi tarjota lisätietoja, ovat:

• Arvio munasarjojen verenkierrosta, follikkelien tilavuudesta ja kasvusta [9]
• Endometriumin ja subendometriumin verenvirtauksen ja tilavuuden arviointi [10, 11]
• Arvio tarkasta katetrin sijoituksesta alkionsiirtojen aikana [12] Jälkimmäistä on ehkä vähiten tutkittu toistaiseksi, vaikka alkionsiirto onkin luultavasti tärkein vaihe koko ART-prosessissa. Kaksi alustavaa tutkimusta ovat osoittaneet, että 3DUS-ohjattu alkionsiirto parantaa merkittävästi katetrin sijoittelua verrattuna 2DUS:iin [13] ja voi mahdollistaa jopa 20 %:n korjauksen väärin sijoitetuista katereista, kun 2DUS:a on käytetty yksinään [14]. Tähän mennessä suurin sarja on osoittanut, että 3DUS:n avulla alkioiden sijoittaminen voidaan suorittaa ns. maksimiimplantaatiopotentiaalipisteeseen, jossa munanjohtimien liikeradat kohtaavat kohdunontelon keskellä, jossa kohdun limakalvon paksuuden ja verenvirtauksen uskotaan olevan suurin [12]. Tietojemme mukaan kirjallisuudessa ei kuitenkaan ole tehty satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta (RCT), jossa testattaisiin systemaattisesti 3DUS:n ja 2DUS:n ohjattua alkionsiirtoa raskauden tulosten suhteen. Jos 3DUS-ohjatun alkionsiirron vahvistetaan tuottavan korkeamman raskausasteen kuin 2DUS-ohjatun alkionsiirron, sillä on merkittävä vaikutus ART-yksiköiden päivittäiseen kliiniseen käytäntöön maailmanlaajuisesti.

TAVOITTEET JA HYPOTEESIT

Tavoitteet Selvittää, tulisiko 3DUS-ohjattu alkionsiirto rutiininomaisesti korvata 2DUS-ohjatulla alkionsiirrolla.

Hypoteesit 3DUS-ohjattu alkionsiirto tuottaa korkeamman kliinisen raskausasteen verrattuna 2DUS-ohjatuun alkionsiirtoon

TUTKINTASUUNNITELMA

Aiheiden rekrytointi Lapsettomat naiset rekrytoidaan Prince of Walesin sairaalan synnytys- ja gynekologisen osaston avusteisen lisääntymisteknologian yksiköstä. Heille jaetaan tietolehtisiä hoitojakson alussa ja neuvotaan edelleen munasolujen talteenottopäivänä tai progesteronihoidon aloituspäivänä. Tämä antaa riittävästi aikaa harkita tutkimukseen osallistumista ja vahvistaa suostumuksensa alkionsiirtopäivänä. Tutkijat arvioivat, että yli 80 % alkionsiirron kohteista osallistuu.

Tutkimussuunnitelma Prospektiivinen yksisokkoutettu satunnaistettu kontrolloitu tutkimus.

Sisällyttämiskriteerit:

• Naiset, joille tehdään alkionsiirto joko tuoreena tai pakastettuna.
• Naiset, joiden kohdun limakalvon ontelo voidaan visualisoida riittävästi Yhdysvaltojen poissulkemiskriteerien mukaan
• Yli 42-vuotiaat naiset
• Naiset, joiden kohdun limakalvon onteloa ei voida visualisoida riittävästi US:n kautta, kuten:

Suuret fibroidit Adenomyoosi BMI>35 Merkittävä kohdun retrofleksio/retroversio

Teholaskenta Suurin tähän mennessä julkaistu sarja, jossa on käytetty 3DUS-ohjattuja alkionsiirtoja, osoittaa, että kliininen raskausaste on 37 % naisilla, joiden keski-ikä on 38 [12]. Yksikkömme saavutti vuonna 2013 25 %:n kliinisen raskauden vastaavan ikäryhmän naisilla. Olettaen, että 3DUS-ohjattu alkionsiirto mahdollistaa kliinisen raskausasteen nostamisen 25 %:sta 37 %:iin (lisäys 12 %), teholaskelma käyttämällä alfaa 0,05, betaa 0,2 ja tehoa 0,80 osoittaa, että 232 potilasta vaaditaan per käsi. Pienen keskeyttämisen huomioon ottamiseksi rekrytoidaan yhteensä 480 henkilöä.

Menetelmät Tähän mahdolliseen satunnaistettuun kontrolloituun tutkimukseen otetaan mukaan 232 naista per haara. Sisällyttämiskriteerit ovat potilaat, joilla on lisääntymishäiriöitä, joille tehdään IVF/ICSI-alkionsiirto. Poissulkemiskriteerit ovat (i) yli 42-vuotiaat naiset; (ii) naiset, joiden kohdun limakalvon onteloa ei voida visualisoida riittävästi u.:n kautta, kuten suuret fibroidit, adenomyoosi; (iii) BMI > 35 ja (iv) merkittävä kohdun retrofleksio/retroversio. Alkionsiirron yhteydessä potilaat jaetaan kahteen ryhmään: a) 2DUS-ryhmään, jossa heidän alkionsa siirretään 2DUS:n ohjauksessa, tai b) 3DUS-ryhmään, jossa heidän alkionsa siirretään 3DUS:n ohjeista.

Satunnaistaminen Potilaat satunnaistetaan 3D- tai 2DUS-ryhmiin suhteessa 1:1 käyttämällä tietokoneella luotua satunnaistuslistaa, jossa on 10 lohkoa suljetuissa kirjekuorissa, jotka puolueeton tutkimussairaanhoitaja on valmistellut, jotta varmistetaan aiheiden tasapuolinen jakautuminen.

Toimenpide 2DUS-ohjauksen käyttö alkionsiirtoon on yleinen käytäntö. Kaikki ultraäänitutkimukset suoritetaan GE Voluson -sarjan ultraäänilaitteilla, joissa on standardi 3D transvaginaalinen anturi (malli RIC5-9-D; 6,6 MHz keskuskuvataajuus). 3DUS-tutkimus on identtinen rutiininomaisen 2D-tutkimuksen kanssa sisältäen 3D-tilavuuden hankinnan, joka kestää muutaman sekunnin. 3D-toiminto kytketään päälle siirtymällä "3D"-tilaan. Näkyviin tulee mobiilisektori ja operaattori tunnistaa "kiinnostavan alueen". Keräys aloitetaan sitten ja anturikide pyörii sitten noin 90° alle 10 sekunnin ajan. Kuvat näytetään välittömästi käyttäjälle, ja ne voidaan tallentaa digitaalisesti ultraäänilaitteeseen kiinnitetylle kiintolevylle myöhempää analysointia varten. Homogeenisuuden ja operaattorin harhaisuuden vähentämiseksi päähakija (SS) suorittaa kaikki 3DUS-tutkimukset.

Homogeenisuuden vuoksi ja käyttäjän harhaanjohtamisen vähentämiseksi päätutkija (SS) suorittaa kaikki 3DUS-tutkimukset. 3D-ryhmässä katetrin asentoa korjataan kohdun koronaalisen tasokuvan mukaan 3DUS:lla, tavoitteena maksimi implantaatiopotentiaalipiste kohdun ontelon keskiviivaa pitkin, kuten kirjallisuudessa aiemmin on kuvattu [12]. 2D-ryhmässä katetrin asentoa ohjataan pituussuuntaisessa tasossa 2DUS:lla nykyisen kliinisen käytännön mukaan. Potilaat sokeutuvat sille, mitä tekniikkaa käytetään alkionsiirron aikana, mutta heille näytetään 2D/3D-kuva alkion salamakuvasta siirron jälkeen ja katetrin poistamisen jälkeen.

Tulosmittaukset Ensisijainen tulosmittari on kliininen raskausaste, joka määritellään vähintään yhden raskauspussin läsnäoloksi 6. raskausviikolla. Toissijaisia ​​tulosmittauksia ovat implantaatioaste, monisikiöinen raskaus, keskenmeno, kohdunulkoinen raskaus ja elävänä syntyvyyden määrä. Keskenmeno määritellään biokemialliseksi, jos Yhdysvalloissa ei ole näyttöä raskaudesta, ja kliiniseksi, jos Yhdysvalloissa on näyttöä raskaudesta. Elävänä syntymäksi katsotaan elävänä syntyvä vauva 24 raskausviikon jälkeen.

Tietojen käsittely ja analysointi Tutkijat varmistavat arkaluonteisten tietojen luottamuksellisuuden minimoimalla henkilötietoja käsittelevän henkilökunnan määrää. Tietokoneen tiedot salataan tarpeen mukaan turvallisuuden maksimoimiseksi. Kaikki paperiasiakirjat lukitaan arkistokaappiin, ja vain valtuutetut henkilöt pääsevät käsiksi näihin tietoihin.

Tietojen käsittely tilastollista analyysiä varten suoritetaan käyttämällä Statistical Packages of Social Sciences for Windows (SPSS, Inc.). Tiedot esitetään prosentteina, keskiarvona ja keskihajonnana, mediaanina ja vaihteluvälinä tarvittaessa. Ryhmien väliset vertailut suoritetaan Student T -testillä jatkuville muuttujille, ANOVAlla keskiarvovertailuille, Chi-neliö/Fisherin eksaktitestillä kategorisille tiedoille. Vaiheittainen logistinen regressioanalyysi voidaan suorittaa osana primääritulosten systemaattista analyysiä. P-arvoja <0,05 pidetään merkittävinä.

Seuranta ja välianalyysi Koska tutkimuksen katsotaan olevan turvallinen eikä aiheuta lisävaaraa, tietojen seurantakomiteaa ja välianalyysiä ei pidetä tarpeellisena FDA:n viimeisimmän suosituksen [15] mukaisesti.

Eettiset näkökohdat US on turvallinen ja ei-invasiivinen tutkimus. Rutiininomaisella ultraäänellä ei ole tunnettuja haittavaikutuksia äidille tai alkiolle. 3DUS vs. 2DUS ei aiheuta ylimääräistä kipua tai epämukavuutta, ja aikaero tutkimuksen suorittamisessa on minimaalinen. Eettisen hyväksynnän hakemus on jätetty jo joulukuussa 2014 ja se odottaa lopullista hyväksyntää.

Suostumus Kaikille koehenkilöille annetaan yksityiskohtainen kirjallinen selvitys tutkimuksesta ja riittävästi aikaa harkita osallistumistaan. Potilas allekirjoittaa kirjallisen suostumuslomakkeen, ja se säilytetään luottamuksellisissa rekistereissämme.