Transferencia de embriones guiada por ultrasonido tridimensional versus bidimensional en mujeres que se someten a tratamiento de TRA

INTRODUCCIÓN

El papel y el uso de 2DUS en ginecología es indiscutible, ya que forma parte integral del diagnóstico de patologías del útero, las trompas y los ovarios. En medicina reproductiva, es de particular importancia ya que, además, es la herramienta disponible más extendida para controlar el grosor del endometrio, el estado folicular y el crecimiento, permite la recuperación guiada de ovocitos del ovario y también la transferencia guiada de embriones fertilizados al útero [1]. Estos son, sin duda, algunos de los procedimientos/pasos más críticos de ART.

El desarrollo de 3DUS ha supuesto un gran avance en el campo, ya que ahora se pueden adquirir y analizar volúmenes de imágenes en 3D en vivo o retrospectivamente. Desde una perspectiva práctica, el procedimiento de escaneo no difiere del US 2D de rutina y la adquisición de un volumen 3D requiere solo unos segundos. El análisis de estos volúmenes permite la reconstrucción de planos que no siempre son posibles con 2DUS (como el plano coronal 3D del útero). Como resultado, 3DUS ahora se considera la modalidad no invasiva más precisa para diagnosticar anomalías uterinas [2, 3]. Además, 3DUS permite cálculos de volumen precisos de estructuras como el endometrio y los folículos. Estas nuevas posibilidades, junto con el software avanzado, ahora también permiten mediciones automatizadas de estas variables, lo que puede mejorar la precisión, reducir la variabilidad entre observadores y aumentar la eficiencia de una unidad ART [4].

Varias publicaciones ahora en la literatura respaldan que 3DUS puede desempeñar un papel importante en ART en el futuro [5-8]. Las áreas en las que 3D US puede proporcionar información adicional son:

• Evaluación del flujo sanguíneo ovárico, volumen folicular y crecimiento [9]
• Evaluación del flujo y volumen sanguíneo endometrial y subendometrial [10, 11]
• Evaluación de la colocación precisa del catéter durante las transferencias de embriones [12] Esta última es quizás el área menos investigada hasta el momento, a pesar de que la transferencia de embriones es posiblemente el paso de mayor importancia en todo el proceso de TRA. Dos estudios preliminares han demostrado que la transferencia de embriones guiada por 3DUS mejora significativamente la colocación del catéter en comparación con 2DUS [13] y puede permitir la corrección de hasta el 20 % de los catéteres mal colocados en los que solo se ha utilizado 2DUS [14]. La serie más grande hasta la fecha ha demostrado que mediante el uso de 3DUS, la colocación de embriones se puede realizar en el llamado punto de máximo potencial de implantación, que es donde las trayectorias de las trompas de Falopio se encuentran en el centro de la cavidad uterina, donde el se cree que el grosor del endometrio y el flujo sanguíneo son mayores [12]. Sin embargo, hasta donde sabemos, no ha habido ningún ensayo controlado aleatorizado (ECA) en la literatura para evaluar sistemáticamente la transferencia de embriones guiada por 3DUS versus 2DUS con respecto a los resultados del embarazo. Si se confirma que la transferencia de embriones guiada por 3DUS produce una tasa de embarazo más alta que la transferencia de embriones guiada por 2DUS, tendrá un impacto significativo en la práctica clínica diaria de las unidades de ART en todo el mundo.

OBJETIVOS E HIPÓTESIS

Objetivos Determinar si la transferencia de embriones guiada por 3DUS debe reemplazar rutinariamente a la transferencia de embriones guiada por 2DUS.

Hipótesis La transferencia de embriones guiada por 3DUS produce una mayor tasa de embarazo clínico en comparación con la transferencia de embriones guiada por 2DUS

PLAN DE INVESTIGACIÓN

Reclutamiento de sujetos Las mujeres con infertilidad serán reclutadas de la Unidad de Tecnología de Reproducción Asistida del departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Prince of Wales. Se les entregarán folletos informativos al comienzo de su ciclo de tratamiento y se les brindará más asesoramiento el día de la extracción de ovocitos o el día del comienzo de la terapia con progesterona. Esto permitirá tiempo suficiente para considerar la participación en el ensayo y confirmar su consentimiento el día de la transferencia de embriones. Los investigadores anticipan que participarán más del 80% de los sujetos sometidos a transferencia de embriones.

Diseño del estudio Un ensayo controlado aleatorizado simple ciego prospectivo.

Criterios de inclusión:

• Mujeres sometidas a transferencia de embriones en ciclos frescos o congelados.
• Mujeres cuya cavidad endometrial se puede visualizar adecuadamente mediante US Criterios de exclusión
• Mujeres mayores de 42 años
• Mujeres cuya cavidad endometrial no se puede visualizar adecuadamente a través de ecografía, como:

Fibromas grandes Adenomiosis IMC>35 Retroflexión/retroversión uterina significativa

Cálculo de potencia La serie más grande publicada hasta la fecha que utiliza transferencias de embriones guiadas por 3DUS demuestra una tasa de embarazo clínico del 37% para mujeres con una edad promedio de 38 años [12]. Nuestra unidad en 2013 logró una tasa de embarazo clínico del 25% para mujeres en un grupo de edad similar. Suponiendo que la transferencia de embriones guiada por 3DUS permitirá a nuestra unidad aumentar la tasa de embarazo clínico del 25 % al 37 % (un aumento del 12 %), un cálculo de potencia utilizando alfa de 0,05, beta de 0,2 y potencia de 0,80 indica que 232 pacientes por brazo son necesarios. Para dar cuenta de una pequeña cantidad de abandonos, se reclutarán 480 sujetos en total.

Métodos Se reclutarán 232 mujeres por brazo como parte de este ensayo controlado aleatorio prospectivo. Los criterios de inclusión serán pacientes con fallo reproductivo sometidos a transferencia de embriones por FIV/ICSI. Los criterios de exclusión serán (i) mujeres mayores de 42 años; (ii) mujeres cuya cavidad endometrial no se puede visualizar adecuadamente a través de ecografía, como fibromas grandes, adenomiosis; (iii) IMC>35, y (iv) retroflexión/retroversión uterina significativa. En el momento de la transferencia de embriones, los pacientes serán asignados a uno de dos grupos: a) el grupo 2DUS donde se les transferirá su embrión bajo la guía de 2DUS, o b) el grupo 3DUS, donde se les transferirá su embrión bajo la guía de 3DUS.

Aleatorización Los pacientes serán aleatorizados en los grupos 3D o 2DUS con una proporción de 1 a 1 utilizando una lista de aleatorización generada por computadora con bloques de 10 en sobres sellados preparados previamente por una enfermera de investigación imparcial, para garantizar una distribución equitativa de la asignación de sujetos.

Procedimiento El uso de la guía 2DUS para la transferencia de embriones es una práctica estándar universal. Todos los exámenes de ultrasonido se realizarán utilizando las máquinas de ultrasonido de la serie GE Voluson, con una sonda transvaginal 3D estándar (modelo RIC5-9-D; frecuencia de imagen central de 6,6 MHz). El examen con 3DUS será idéntico al examen 2D de rutina, incluida la adquisición de un volumen 3D que toma unos segundos. La función 3D se activa cambiando al modo "3D". Aparece un sector móvil y el operador identifica la "región de interés". A continuación, se inicia la adquisición y el cristal del transductor gira aproximadamente 90° durante menos de 10 segundos. Las imágenes se muestran instantáneamente al operador y se pueden almacenar digitalmente en el disco duro conectado a la máquina de ultrasonografía para su posterior análisis. A efectos de homogeneidad y para reducir el sesgo del operador, el solicitante principal (SS) realizará todos los exámenes 3DUS.

A los efectos de la homogeneidad y para reducir el sesgo del operador, el investigador principal (SS) realizará todos los exámenes 3DUS. En el grupo 3D, la posición del catéter se corregirá de acuerdo con la vista del plano coronal del útero en 3DUS, apuntando al punto de máximo potencial de implantación, a lo largo de la línea media de la cavidad uterina, como se describió previamente en la literatura [12]. En el grupo 2D, la posición del catéter será guiada en el plano longitudinal por 2DUS, según la práctica clínica actual. Los pacientes no sabrán qué técnica se utiliza durante la transferencia de embriones, pero se les mostrará una imagen 2D/3D del flash del embrión después de que se complete la transferencia y después de que se haya retirado el catéter.

Medidas de resultado La medida de resultado primaria será la tasa de embarazo clínico, definida como la presencia de al menos un saco gestacional a las 6 semanas de gestación. Las medidas de resultado secundarias incluirán la tasa de implantación, el embarazo múltiple, el aborto espontáneo, el embarazo ectópico y las tasas de nacidos vivos. El aborto espontáneo se definirá como bioquímico si no hay evidencia de embarazo en los EE. UU. y clínico si hay evidencia de embarazo en los EE. UU. Se considerará nacido vivo al nacido vivo después de las 24 semanas de gestación.

Procesamiento y análisis de datos Los investigadores garantizarán la confidencialidad de los datos confidenciales al minimizar la cantidad de personal que maneja los datos de los sujetos. Los datos de la computadora se cifrarán según sea necesario para maximizar la seguridad. Todos los documentos en papel se guardarán bajo llave en archivadores y solo el personal autorizado podrá acceder a esta información.

El procesamiento de datos para el análisis estadístico se realizará utilizando los Paquetes Estadísticos de Ciencias Sociales para Windows (SPSS, Inc). Los datos se presentarán por porcentaje, media y desviación estándar, mediana y rango, según corresponda. Las comparaciones entre grupos se realizarán mediante la prueba T de Student para variables continuas, ANOVA para comparaciones de valores medios, Chi-cuadrado/prueba exacta de Fisher para datos categóricos. El análisis de regresión logística por pasos se puede realizar como parte del análisis sistemático de los resultados primarios. Los valores de p de <0,05 se considerarán significativos.

Supervisión y análisis intermedio Como se percibe que el estudio es seguro y no presenta ningún peligro adicional, no se considera necesario un Comité de supervisión de datos ni un análisis intermedio, de acuerdo con la recomendación más reciente de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) [15].

Consideraciones éticas La ecografía es un examen seguro y no invasivo. No se conocen efectos adversos de la ecografía de rutina para la madre o el embrión. No hay dolor ni molestias adicionales asociados con el 3DUS en comparación con el 2DUS y la diferencia de tiempo en la realización del examen es mínima. La solicitud de aprobación ética ya se presentó en diciembre de 2014 y está pendiente de aprobación final.

Consentimiento Todos los sujetos recibirán una explicación detallada por escrito del estudio y tiempo suficiente para considerar su participación. El paciente firmará un formulario de consentimiento por escrito que se conservará en nuestros registros confidenciales.