Transfert d'embryons guidé par échographie tridimensionnel versus bidimensionnel chez les femmes subissant un traitement ART

INTRODUCTION

Le rôle et l'utilisation du 2DUS en gynécologie est incontestable car il fait partie intégrante du diagnostic des pathologies de l'utérus, des trompes et des ovaires. En médecine de la reproduction, il revêt une importance particulière car il s'agit en outre de l'outil le plus répandu pour surveiller l'épaisseur de l'endomètre, l'état et la croissance folliculaires, permettre la récupération guidée des ovocytes de l'ovaire et également le transfert guidé des embryons fécondés dans l'utérus [1]. Ce sont sans aucun doute quelques-unes des procédures/étapes les plus critiques de la PMA.

Le développement de 3DUS a apporté une certaine percée dans le domaine car désormais des volumes d'images 3D peuvent être acquis et analysés en direct ou rétrospectivement. D'un point de vue pratique, la procédure de numérisation ne diffère pas de l'échographie 2D de routine et l'acquisition d'un volume 3D ne nécessite que quelques secondes. L'analyse de ces volumes permet de reconstruire des plans qui ne sont pas toujours possibles en 2DUS (comme le plan coronal 3D de l'utérus). En conséquence, 3DUS est maintenant considéré comme la modalité non invasive la plus précise pour diagnostiquer les anomalies utérines [2, 3]. De plus, 3DUS permet des calculs de volume précis de structures telles que l'endomètre et les follicules. Ces nouvelles possibilités, associées à un logiciel avancé, permettent désormais également des mesures automatisées de ces variables, ce qui peut améliorer la précision, réduire la variabilité interobservateur et augmenter l'efficacité d'une unité ART [4].

Plusieurs publications maintenant dans la littérature soutiennent que 3DUS pourrait jouer un rôle majeur dans l'ART à l'avenir [5-8]. Les domaines dans lesquels 3D US peut fournir des informations supplémentaires sont :

• Évaluation du débit sanguin ovarien, du volume folliculaire et de la croissance [9]
• Évaluation du débit et du volume sanguins endométriaux et sous-endométriaux [10, 11]
• Évaluation du placement précis du cathéter pendant les transferts d'embryons [12] Ce dernier est peut-être le domaine qui a été le moins étudié jusqu'à présent, bien que le transfert d'embryons soit sans doute l'étape la plus importante tout au long du processus de PMA. Deux études préliminaires ont montré que le transfert d'embryon guidé par 3DUS améliore significativement le placement du cathéter par rapport au 2DUS [13] et peut permettre de corriger jusqu'à 20 % des cathéters mal positionnés lorsque le 2DUS seul a été utilisé [14]. La plus grande série à ce jour a démontré que grâce à l'utilisation de 3DUS, le placement des embryons peut être effectué au point dit de potentiel d'implantation maximal, qui est l'endroit où les trajectoires des trompes de Fallope se rejoignent au centre de la cavité utérine, où le on pense que l'épaisseur de l'endomètre et le débit sanguin sont les plus importants [12]. Cependant, à notre connaissance, il n'y a pas eu d'essai contrôlé randomisé (ECR) dans la littérature pour tester systématiquement le transfert d'embryon guidé 3DUS versus 2DUS en ce qui concerne les résultats de la grossesse. S'il est confirmé que le transfert d'embryons guidé par 3DUS produit un taux de grossesse plus élevé que le transfert d'embryons guidé par 2DUS, cela aura un impact significatif sur la pratique clinique quotidienne des unités de PMA dans le monde.

OBJECTIFS ET HYPOTHÈSES

Objectifs Déterminer si le transfert d'embryon guidé 3DUS devrait remplacer systématiquement le transfert d'embryon guidé 2DUS.

Hypothèses Le transfert d'embryon guidé par 3DUS produit un taux de grossesse clinique plus élevé que le transfert d'embryon guidé par 2DUS

PLAN D'ENQUETE

Recrutement des sujets Les femmes infertiles seront recrutées au sein de l'unité de technologie de procréation assistée du département d'obstétrique et de gynécologie de l'hôpital Prince of Wales. Elles recevront des brochures d'information au début de leur cycle de traitement et seront conseillées le jour du prélèvement des ovocytes ou le jour du début du traitement à la progestérone. Cela laissera suffisamment de temps pour envisager la participation à l'essai et confirmer leur consentement le jour du transfert d'embryon. Les enquêteurs prévoient que plus de 80% des sujets subissant un transfert d'embryon participeront.

Conception de l'étude Un essai contrôlé randomisé prospectif en simple aveugle.

Critère d'intégration:

• Femmes subissant un transfert d'embryons dans des cycles frais ou congelés.
• Femmes dont la cavité endométriale peut être visualisée de manière adéquate via les critères d'exclusion américains
• Femmes >42 ans
• Femmes dont la cavité endométriale ne peut pas être visualisée correctement par échographie, telles que :

Gros fibromes Adénomyose IMC > 35 Rétroflexion/rétroversion utérine importante

Calcul de la puissance La plus grande série publiée à ce jour utilisant des transferts d'embryons guidés 3DUS démontre un taux de grossesse clinique de 37 % pour des femmes âgées en moyenne de 38 ans [12]. En 2013, notre unité a atteint un taux de grossesse clinique de 25 % pour les femmes d'un groupe d'âge similaire. En supposant que le transfert d'embryon guidé par 3DUS permettra à notre unité d'augmenter le taux de grossesse clinique de 25 % à 37 % (une augmentation de 12 %), un calcul de puissance utilisant alpha de 0,05, bêta de 0,2 et puissance de 0,80, indique que 232 patientes par bras sont nécessaires. Pour tenir compte d'un petit nombre d'abandons, 480 sujets au total seront recrutés.

Méthodes 232 femmes par bras seront recrutées dans le cadre de cet essai prospectif randomisé contrôlé. Les critères d'inclusion seront les patientes présentant une insuffisance reproductive subissant un transfert d'embryon par FIV/ICSI. Les critères d'exclusion seront (i) les femmes âgées de plus de 42 ans ; (ii) les femmes dont la cavité endométriale ne peut pas être visualisée de manière adéquate par échographie, comme les gros fibromes, l'adénomyose ; (iii) IMC > 35, et (iv) rétroflexion/rétroversion utérine importante. Au moment du transfert d'embryon, les patientes seront affectées à l'un des deux groupes : a) le groupe 2DUS où elles auront leur embryon transféré sous la direction de 2DUS, ou b) le groupe 3DUS, où elles auront leur embryon transféré sous les conseils de 3DUS.

Randomisation Les patients seront randomisés dans les groupes 3D ou 2DUS avec un rapport de 1 à 1 à l'aide d'une liste de randomisation générée par ordinateur avec des blocs de 10 dans des enveloppes scellées pré-préparées par une infirmière de recherche impartiale, afin d'assurer une répartition égale de l'affectation des sujets.

Procédure L'utilisation des directives 2DUS pour le transfert d'embryons est une pratique universellement standard. Tous les examens échographiques seront effectués à l'aide d'appareils à ultrasons de la série GE Voluson, avec une sonde transvaginale 3D standard (modèle RIC5-9-D ; fréquence d'image centrale de 6,6 MHz). L'examen avec 3DUS sera identique à l'examen 2D de routine incluant une acquisition d'un volume 3D qui prend quelques secondes. La fonction 3D est activée en passant en mode "3D". Un secteur mobile apparaît et l'opérateur identifie la "région d'intérêt". L'acquisition est alors commencée et le cristal transducteur tourne alors d'environ 90° pendant moins de 10 secondes. Les images sont présentées instantanément à l'opérateur et peuvent être stockées numériquement sur le disque dur attaché à l'échographe pour une analyse ultérieure. Dans un souci d'homogénéité et pour réduire le biais de l'opérateur, le candidat principal (SS) effectuera tous les examens 3DUS.

Dans un souci d'homogénéité et pour réduire les biais de l'opérateur, l'investigateur principal (SS) effectuera tous les examens 3DUS. Dans le groupe 3D, la position du cathéter sera corrigée selon la vue en plan coronal de l'utérus sur 3DUS, en visant le point de potentiel d'implantation maximal, le long de la ligne médiane de la cavité utérine, comme décrit précédemment dans la littérature [12]. Dans le groupe 2D, la position du cathéter sera guidée dans le plan longitudinal par 2DUS, selon la pratique clinique actuelle. Les patientes ne sauront pas quelle technique est utilisée lors du transfert d'embryon, mais une image 2D/3D du flash embryonnaire leur sera montrée une fois le transfert terminé et une fois le cathéter retiré.

Mesures des résultats Le principal critère de jugement sera le taux de grossesse clinique, défini comme la présence d'au moins un sac gestationnel à 6 semaines de gestation. Les mesures de résultats secondaires comprendront le taux d'implantation, les grossesses multiples, les fausses couches, les grossesses extra-utérines et les taux de naissances vivantes. Une fausse couche sera définie comme biochimique s'il n'y a aucune preuve de grossesse aux États-Unis et clinique s'il y a des preuves de grossesse aux États-Unis. Une naissance vivante sera considérée comme un bébé né vivant après 24 semaines de gestation.

Traitement et analyse des données Les chercheurs assureront la confidentialité des données sensibles en minimisant le nombre de personnes qui traitent les données des sujets. Les données informatiques seront cryptées au besoin pour maximiser la sécurité. Tous les documents papier seront enfermés dans des classeurs, et seul le personnel autorisé pourra accéder à ces informations.

Le traitement des données pour l'analyse statistique sera effectué à l'aide des packages statistiques des sciences sociales pour Windows (SPSS, Inc). Les données seront présentées en pourcentage, moyenne et écart-type, médiane et fourchette, le cas échéant. Les comparaisons entre les groupes seront effectuées par le test T de Student pour les variables continues, l'ANOVA pour les comparaisons de valeurs moyennes, le test exact du chi carré/Fisher pour les données catégorielles. Une analyse de régression logistique pas à pas peut être effectuée dans le cadre d'une analyse systématique des critères de jugement principaux. Les valeurs P <0,05 seront considérées comme significatives.

Surveillance et analyse intermédiaire Étant donné que l'étude est perçue comme sûre et ne présente aucun risque supplémentaire, un comité de surveillance des données et une analyse intermédiaire ne sont pas jugés nécessaires, conformément à la recommandation la plus récente de la Food and Drug Administration (FDA) [15].

Considérations éthiques L'échographie est un examen sûr et non invasif. Il n'y a aucun effet indésirable connu de l'échographie de routine sur la mère ou l'embryon. Aucune douleur ou inconfort supplémentaire n'est associé au 3DUS par rapport au 2DUS et la différence de temps pour effectuer l'examen est minime. La demande d'approbation éthique a déjà été soumise en décembre 2014 et est en attente d'approbation finale.

Consentement Tous les sujets recevront une explication écrite détaillée de l'étude et suffisamment de temps pour envisager leur participation. Un formulaire de consentement écrit sera signé par le patient et conservé dans nos dossiers confidentiels.