ART 治療を受けている女性における 3 次元と 2 次元の超音波ガイド下の胚移植

序章

婦人科における 2DUS の役割と使用は、子宮、卵管、卵巣の病状の診断に不可欠な部分を形成しているため、議論の余地はありません。 生殖医療では、子宮内膜の厚さ、卵胞の状態、成長を監視し、卵巣からの卵母細胞のガイド付き回収や、子宮への受精胚のガイド付き移植を可能にする最も普及しているツールであるため、特に重要です[1]。 これらは間違いなく、ART の最も重要な手順/ステップの一部です。

3DUS の開発は、画像の 3D ボリュームをライブまたは遡及的に取得して分析できるようになり、この分野に多少の進歩をもたらしました。 実際的な観点から見ると、スキャン手順は通常の 2D US と変わりなく、3D ボリュームの取得には数秒しかかかりません。 これらのボリュームの分析により、2DUS では常に可能であるとは限らない平面 (子宮の 3D 冠状面など) の再構築が可能になります。 その結果、3DUS は現在、子宮異常を診断するための最も正確な非侵襲的治療法であると考えられています [2、3]。 さらに、3DUS により、子宮内膜や卵胞などの構造の正確な体積計算が可能になります。 これらの新しい可能性と高度なソフトウェアを組み合わせることで、これらの変数の自動測定も可能になり、精度が向上し、観察者間のばらつきが減少し、ART ユニットの効率が向上する可能性があります [4]。

現在文献に掲載されているいくつかの出版物は、3DUS が将来 ART において主要な役割を果たす可能性があることを裏付けています [5-8]。 3D US が追加情報を提供する可能性がある領域は次のとおりです。

• 卵巣の血流、卵胞の体積、成長の評価 [9]
• 子宮内膜および子宮内膜下の血流および量の評価 [10、11]
• 胚移植中のカテーテルの正確な配置の評価 [12] 胚移植は ART プロセス全体を通じておそらく最も重要なステップであるにもかかわらず、後者はおそらくこれまで最も研究されていない分野です。 2 つの予備研究では、3DUS ガイド付き胚移植は 2DUS と比較してカテーテルの留置を大幅に改善し [13]、2DUS のみを使用した場合に位置のずれたカテーテルの最大 20% を矯正できることが示されています [14]。 これまでの最大のシリーズでは、3DUS の使用により、いわゆる最大着床可能性点、つまり卵管の軌道が子宮腔の中心で交わる場所で胚の配置を実行できることが実証されました。子宮内膜の厚さと血流は最大であると考えられています[12]。 しかし、我々の知る限り、妊娠転帰に関して 3DUS と 2DUS による誘導胚移植を体系的に試験したランダム化対照試験 (RCT) は文献にありません。 3DUS ガイド下胚移植が 2DUS ガイド下胚移植よりも高い妊娠率をもたらすことが確認されれば、世界中の ART ユニットの日常臨床に重大な影響を与えることになります。

目的と仮説

目的 3DUS ガイドによる胚移植が 2DUS ガイドによる胚移植を定期的に置き換えるべきかどうかを判断すること。

仮説 3DUS 誘導胚移植は 2DUS 誘導胚移植と比較してより高い臨床妊娠率を生み出す

調査計画

被験者の募集 不妊症の女性は、プリンス オブ ウェールズ病院産婦人科の生殖補助医療部門から募集されます。 彼らには、治療サイクルの開始時に情報リーフレットが渡され、採卵日またはプロゲステロン療法の開始日にさらにカウンセリングを受けます。 これにより、治験への参加を検討し、胚移植当日に同意を確認するのに十分な時間が確保されます。 研究者らは、胚移植を受ける被験者の80％以上が参加すると予想している。

研究デザイン 前向き単盲検ランダム化対照試験。

包含基準:

• 新鮮または凍結周期で胚移植を受ける女性。
• 米国の除外基準に従って子宮内膜腔を適切に視覚化できる女性
• 42歳以上の女性
• 以下のような、US で子宮内膜腔を適切に視覚化できない女性:

大きな子宮筋腫 腺筋症 BMI>35 重大な子宮後屈/後屈

検出力の計算 3DUS ガイド付き胚移植を使用したこれまでに発表された最大のシリーズでは、平均年齢 38 歳の女性の臨床妊娠率が 37% であることが実証されています [12]。 私たちのユニットでは、2013 年に、同様の年齢層の女性の臨床妊娠率 25% を達成しました。 3DUS ガイド下胚移植により、当部門の臨床妊娠率が 25% から 37% (12% 増加) に増加すると仮定すると、アルファ 0.05、ベータ 0.2、検出力 0.80 を使用した検出力の計算では、232 人の患者が腕ごとに必要です。 少数の中退者を考慮して、合計 480 人の被験者が募集されます。

方法 この前向きランダム化比較試験の一環として、各アームあたり 232 人の女性が採用されます。 対象となる基準は、IVF/ICSI 胚移植を受ける生殖不全患者となります。 除外基準は、(i) 42 歳以上の女性。 (ii) 大きな子宮筋腫、子宮腺筋症など、US では子宮内膜腔を適切に視覚化できない女性。 (iii) BMI > 35、および (iv) 顕著な子宮後屈/後屈。胚移植の際、患者は次の 2 つのグループのいずれかに割り当てられます: a) 2DUS の指導の下で胚を移植する 2DUS グループ、または b) 2DUS の指導の下で胚を移植する 3DUS グループ3DUSの指導。

ランダム化 患者は、公平な研究看護師によって事前に準備された密封された封筒に入った10個のブロックが入ったコンピューター生成のランダム化リストを使用して、1対1の比率で3Dまたは2DUSグループにランダム化され、被験者の割り当てが均等に分配されます。

手順 胚移植における 2DUS ガイダンスの使用は、世界的に標準的な方法です。 すべての超音波検査は、標準的な 3D 経膣プローブ (モデル RIC5-9-D、中心画像周波数 6.6 MHz) を備えた GE Voluson シリーズ超音波装置を使用して実行されます。 3DUS による検査は、数秒かかる 3D ボリュームの取得を含め、通常の 2D 検査と同じです。 3D 機能は、「3D」モードに切り替えることで有効になります。 モバイル セクターが表示され、オペレーターは「対象地域」を特定します。 その後、取得が開始され、トランスデューサー結晶が 10 秒未満で約 90°回転します。 画像はオペレータに即座に表示され、その後の分析のために超音波検査装置に接続されたハードディスクにデジタル的に保存できます。 均一性を確保し、オペレーターの偏りを減らすために、主申請者 (SS) がすべての 3DUS 検査を実行します。

均一性を確保し、オペレーターの偏りを減らすために、主任研究者 (SS) がすべての 3DUS 検査を実行します。 3D グループでは、文献 [12] で以前に説明されているように、子宮腔の正中線に沿った最大着床可能性点を目指して、3DUS 上の子宮の冠状面ビューに従ってカテーテルの位置が修正されます。 2D グループでは、現在の臨床実践に従って、カテーテルの位置は 2DUS によって長手方向の平面内でガイドされます。 患者には、胚移植中にどの技術が使用されるかは知らされないが、移植が完了し、カテーテルが除去された後、胚フラッシュの 2D/3D 画像が表示される。

結果の尺度 主要な結果の尺度は臨床妊娠率であり、妊娠 6 週目に少なくとも 1 つの胎嚢が存在することとして定義されます。 二次アウトカムの尺度には、着床率、多胎妊娠、流産、子宮外妊娠、出生率が含まれます。 流産は、米国で妊娠の証拠がない場合は生化学的と定義され、米国で妊娠の証拠がある場合は臨床的と定義されます。 生児出産は、妊娠 24 週以降に生児として生まれた赤ちゃんとみなされます。

データの処理と分析 研究者は、対象データを扱う担当者の数を最小限に抑えることで、機密データの機密性を確保します。 セキュリティを最大限に高めるために、コンピュータのデータは必要に応じて暗号化されます。 すべての紙文書はファイルキャビネットに保管され、許可された担当者のみがこの情報にアクセスできます。

統計分析のためのデータ処理は、Statistical Packages of Social Sciences for Windows (SPSS, Inc) を使用して実行されます。 データは、必要に応じて、パーセンテージ、平均および標準偏差、中央値および範囲によって表示されます。 グループ間の比較は、連続変数についてはスチューデント T 検定、平均値比較については ANOVA、カテゴリデータについてはカイ二乗/フィッシャーの直接確率検定によって実行されます。 段階的ロジスティック回帰分析は、主要結果の系統的分析の一部として実行される場合があります。 <0.05 の P 値は有意とみなされます。

モニタリングと中間分析 この研究は安全であり、さらなる危険性はないと考えられているため、最新の食品医薬品局 (FDA) の勧告に従って、データモニタリング委員会と中間分析は必要ないと考えられています [15]。

倫理的配慮 米国は安全で非侵襲的な検査です。 母親や胎児に対する日常的な超音波の悪影響は知られていません。 3DUS と 2DUS では余分な痛みや不快感はなく、検査の実行時間の差は最小限です。 倫理承認の申請はすでに 2014 年 12 月に提出されており、最終承認を待っているところです。

同意 すべての被験者には、研究についての詳細な書面による説明と、参加を検討するための十分な時間が与えられます。 書面による同意書には患者様が署名し、機密記録として保管されます。