Trójwymiarowy kontra dwuwymiarowy transfer zarodków pod kontrolą USG u kobiet poddawanych leczeniu ART

WSTĘP

Rola i zastosowanie 2DUS w ginekologii jest niepodważalne, gdyż stanowi integralną część diagnostyki patologii macicy, jajowodów i jajników. W medycynie rozrodu ma to szczególne znaczenie, ponieważ dodatkowo jest najbardziej rozpowszechnionym dostępnym narzędziem do monitorowania grubości endometrium, stanu i wzrostu pęcherzyków, umożliwia sterowane pobieranie oocytów z jajnika, a także sterowane przenoszenie zapłodnionych zarodków do macicy [1]. Są to niewątpliwie jedne z najbardziej krytycznych procedur/kroków ART.

Rozwój 3DUS przyniósł pewien przełom w tej dziedzinie, ponieważ teraz trójwymiarowe objętości obrazów można pozyskiwać i analizować na żywo lub retrospektywnie. Z praktycznego punktu widzenia procedura skanowania nie różni się od rutynowego USG 2D, a pobranie objętości 3D trwa zaledwie kilka sekund. Analiza tych objętości pozwala na rekonstrukcję płaszczyzn, które nie zawsze są możliwe przy użyciu 2DUS (np. trójwymiarowa płaszczyzna czołowa macicy). W rezultacie 3DUS jest obecnie uważane za najdokładniejszą nieinwazyjną metodę diagnozowania anomalii macicy [2, 3]. Ponadto 3DUS umożliwia dokładne obliczenia objętości struktur, takich jak endometrium i pęcherzyki. Te nowe możliwości, w połączeniu z zaawansowanym oprogramowaniem, pozwalają teraz również na zautomatyzowane pomiary tych zmiennych, co może poprawić dokładność, zmniejszyć zmienność między obserwatorami i zwiększyć wydajność jednostki ART [4].

Kilka publikacji w literaturze potwierdza, że ​​3DUS może odgrywać główną rolę w ART w przyszłości [5-8]. Obszary, w których 3D US może dostarczyć dodatkowych informacji to:

• Ocena przepływu krwi przez jajniki, objętości i wzrostu pęcherzyków [9]
• Ocena przepływu i objętości krwi w endometrium i podendometrium [10, 11]
• Ocena dokładnego umieszczenia cewnika podczas transferów zarodków [12] Ten ostatni obszar jest prawdopodobnie najmniej zbadany do tej pory, mimo że transfer zarodków jest prawdopodobnie najważniejszym krokiem w całym procesie ART. W dwóch wstępnych badaniach wykazano, że transfer zarodków pod kontrolą 3DUS znacznie poprawia umieszczenie cewnika w porównaniu z 2DUS [13] i może pozwolić na korektę do 20% źle umieszczonych cewników, w których zastosowano sam 2DUS [14]. W największej jak dotąd serii wykazano, że za pomocą 3DUS można umieścić zarodki w tzw. Uważa się, że grubość endometrium i przepływ krwi są największe [12]. Jednakże, zgodnie z naszą wiedzą, w literaturze nie było żadnego randomizowanego badania kontrolowanego (RCT) w celu systematycznego testowania kierowanego transferu zarodków 3DUS w porównaniu z 2DUS w odniesieniu do wyników ciąży. Jeśli zostanie potwierdzone, że transfer zarodków pod kontrolą 3DUS spowoduje wyższy wskaźnik ciąż niż transfer zarodków pod kontrolą 2DUS, będzie to miało znaczący wpływ na codzienną praktykę kliniczną oddziałów ART na całym świecie.

CELE I HIPOTEZY

Cele Określenie, czy transfer zarodków pod kontrolą 3DUS powinien rutynowo zastępować transfer zarodków pod kontrolą 2DUS.

Hipotezy Transfer zarodków pod kontrolą 3DUS zapewnia wyższy odsetek ciąż klinicznych w porównaniu z transferem zarodków pod kontrolą 2DUS

PLAN BADANIA

Rekrutacja pacjentów Kobiety z niepłodnością będą rekrutowane z Oddziału Technologii Wspomaganego Rozrodu na oddziale Położnictwa i Ginekologii Szpitala Księcia Walii. Ulotki informacyjne otrzymają na początku cyklu leczenia, a dalsze porady w dniu pobrania komórki jajowej lub w dniu rozpoczęcia terapii progesteronem. Da to wystarczająco dużo czasu na rozważenie udziału w badaniu i potwierdzenie zgody w dniu transferu zarodków. Badacze przewidują, że weźmie w nim udział ponad 80% osób poddawanych transferowi zarodków.

Projekt badania Prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie z pojedynczą ślepą próbą.

Kryteria przyjęcia:

• Kobiety poddawane transferowi zarodków w cyklach świeżych lub mrożonych.
• Kobiety, u których jamę endometrium można odpowiednio uwidocznić za pomocą kryteriów wykluczenia w USA
• Kobiety w wieku >42 lat
• Kobiety, u których jamy endometrium nie można odpowiednio uwidocznić za pomocą USG, na przykład:

Duże mięśniaki Adenomioza BMI>35 Znacząca retrofleksja/retrowersja macicy

Obliczanie mocy Największa dotychczas opublikowana seria wykorzystująca transfery zarodków pod kontrolą 3DUS wykazała odsetek ciąż klinicznych wynoszący 37% dla kobiet w średnim wieku 38 lat [12]. Nasz oddział w 2013 roku osiągnął wskaźnik ciąż klinicznych na poziomie 25% wśród kobiet w podobnej grupie wiekowej. Zakładając, że sterowany transfer zarodków 3DUS umożliwi naszemu oddziałowi zwiększenie wskaźnika ciąż klinicznych z 25% do 37% (wzrost o 12%), obliczenie mocy przy użyciu alfa 0,05, beta 0,2 i mocy 0,80 wskazuje, że 232 pacjentek na ramię są wymagane. Aby uwzględnić niewielką liczbę osób, które porzuciły naukę, zostanie zrekrutowanych łącznie 480 osób.

Metody W ramach tego prospektywnego, randomizowanego, kontrolowanego badania zostaną zrekrutowane 232 kobiety na ramię. Kryteriami włączenia będą pacjenci z zaburzeniami rozrodczymi poddawani transferowi zarodków IVF/ICSI. Kryteriami wykluczenia będą: (i) kobiety w wieku >42 lat; (ii) kobiety, u których jamy endometrium nie można odpowiednio uwidocznić za pomocą USG, takie jak duże mięśniaki, adenomioza; (iii) BMI>35 oraz (iv) znaczące retrofleksja/retrowersja macicy. W momencie transferu zarodków pacjentki zostaną przydzielone do jednej z dwóch grup: a) grupy 2DUS, do której zostaną przeniesione zarodki pod kierunkiem 2DUS, lub b) grupy 3DUS, do której zostaną przeniesione zarodki pod kierunkiem 2DUS. wytyczne 3DUS.

Randomizacja Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grup 3D lub 2DUS w stosunku 1 do 1 przy użyciu wygenerowanej komputerowo listy randomizacyjnej z blokami po 10 w zapieczętowanych kopertach przygotowanych wcześniej przez bezstronną pielęgniarkę badawczą, aby zapewnić równy podział przydziału pacjentów.

Procedura Stosowanie wskazówek 2DUS przy transferze zarodków jest powszechnie stosowaną praktyką. Wszystkie badania ultrasonograficzne będą wykonywane za pomocą aparatów ultrasonograficznych serii GE Voluson ze standardową sondą przezpochwową 3D (model RIC5-9-D; centralna częstotliwość obrazu 6,6 MHz). Badanie za pomocą 3DUS będzie identyczne z rutynowym badaniem 2D, w tym akwizycją objętości 3D, która zajmie kilka sekund. Placówka 3D jest włączana przez przełączenie w tryb „3D”. Pojawia się sektor telefonii komórkowej, a operator określa „region zainteresowania”. Następnie rozpoczyna się akwizycja, a następnie kryształ przetwornika obraca się o około 90° przez mniej niż 10 sekund. Obrazy są natychmiast wyświetlane operatorowi i mogą być przechowywane cyfrowo na dysku twardym podłączonym do ultrasonografu w celu późniejszej analizy. W celu zachowania jednorodności i ograniczenia stronniczości operatora, główny wnioskodawca (SS) przeprowadzi wszystkie badania 3DUS.

W celu zachowania jednorodności i ograniczenia stronniczości operatora, główny badacz (SS) przeprowadzi wszystkie badania 3DUS. W grupie 3D pozycja cewnika będzie korygowana zgodnie z projekcją płaszczyzny czołowej macicy na 3DUS, dążąc do punktu maksymalnego potencjału implantacji, wzdłuż linii środkowej jamy macicy, jak opisano wcześniej w piśmiennictwie [12]. W grupie 2D pozycja cewnika będzie prowadzona w płaszczyźnie podłużnej przez 2DUS, zgodnie z aktualną praktyką kliniczną. Pacjenci nie będą wiedzieć, jaka technika jest stosowana podczas transferu zarodków, ale po zakończeniu transferu i usunięciu cewnika zostanie wyświetlony obraz 2D/3D błysku zarodka.

Miary wyników Podstawową miarą wyniku będzie kliniczny wskaźnik ciąż, zdefiniowany jako obecność co najmniej jednego pęcherzyka ciążowego w 6 tygodniu ciąży. Drugorzędne miary wyników będą obejmować wskaźnik implantacji, ciążę mnogą, poronienie, ciążę pozamaciczną i wskaźniki żywych urodzeń. Poronienie zostanie zdefiniowane jako biochemiczne, jeśli nie ma dowodów na ciążę w USA i kliniczne, jeśli są dowody na ciążę w USA. Żywe urodzenie będzie uważane za dziecko urodzone żywe po 24 tygodniu ciąży.

Przetwarzanie i analiza danych Naukowcy zapewnią poufność danych wrażliwych poprzez zminimalizowanie liczby personelu zajmującego się danymi osobowymi. Dane komputerowe będą szyfrowane zgodnie z wymaganiami, aby zmaksymalizować bezpieczeństwo. Wszystkie dokumenty papierowe będą zamknięte w szafach aktowych, a dostęp do tych informacji będzie miał tylko upoważniony personel.

Przetwarzanie danych do analizy statystycznej będzie odbywać się przy użyciu Statistical Packages of Social Sciences for Windows (SPSS, Inc). Dane zostaną przedstawione w formie procentowej, średniej i odchylenia standardowego, mediany i zakresu, jeśli to właściwe. Porównania między grupami zostaną przeprowadzone za pomocą testu T Studenta dla zmiennych ciągłych, ANOVA dla porównań wartości średnich, testu dokładnego Chi-kwadrat/Fishera dla danych kategorycznych. Krokową analizę regresji logistycznej można przeprowadzić jako część systematycznej analizy głównych wyników. Wartości p <0,05 będą uważane za istotne.

Monitorowanie i analiza tymczasowa Ponieważ badanie jest postrzegane jako bezpieczne i nie stwarza dodatkowego zagrożenia, Komitet Monitorowania Danych i analiza tymczasowa nie są uważane za konieczne, zgodnie z najnowszymi zaleceniami Agencji ds. Żywności i Leków (FDA) [15].

Względy etyczne USG jest badaniem bezpiecznym i nieinwazyjnym. Nie są znane żadne niepożądane skutki rutynowego USG dla matki lub zarodka. Żaden dodatkowy ból ani dyskomfort nie jest związany z 3DUS w porównaniu z 2DUS, a różnica czasu w wykonaniu badania jest minimalna. Wniosek o zatwierdzenie etyki został już złożony w grudniu 2014 r. i oczekuje na ostateczne zatwierdzenie.

Zgoda Wszyscy uczestnicy otrzymają szczegółowe pisemne wyjaśnienie badania i wystarczającą ilość czasu na rozważenie ich udziału. Pisemny formularz zgody zostanie podpisany przez pacjenta i zachowany w naszej poufnej dokumentacji.