Transferência de embriões guiada por ultrassom tridimensional versus bidimensional em mulheres submetidas a tratamento antirretroviral

INTRODUÇÃO

O papel e uso de 2DUS em ginecologia é indiscutível, pois faz parte integrante do diagnóstico de patologias do útero, trompas e ovários. Na medicina reprodutiva, é de particular importância, pois é a ferramenta mais difundida disponível para monitorar a espessura endometrial, estado folicular e crescimento, permitir a recuperação guiada de oócitos do ovário e também a transferência guiada de embriões fertilizados para o útero [1]. Estes são, sem dúvida, alguns dos procedimentos/etapas mais críticos da ART.

O desenvolvimento do 3DUS trouxe um avanço no campo, pois agora os volumes 3D de imagens podem ser adquiridos e analisados ​​ao vivo ou retrospectivamente. Do ponto de vista prático, o procedimento de digitalização não difere da US 2D de rotina e a aquisição de um volume 3D requer apenas alguns segundos. A análise desses volumes permite a reconstrução de planos que nem sempre são possíveis com 2DUS (como o plano coronal 3D do útero). Como resultado, o 3DUS é agora considerado a modalidade não invasiva mais precisa para diagnosticar anomalias uterinas [2, 3]. Além disso, o 3DUS permite cálculos precisos de volume de estruturas como o endométrio e os folículos. Essas novas possibilidades, juntamente com software avançado, agora também permitem medições automatizadas dessas variáveis, o que pode melhorar a precisão, reduzir a variabilidade interobservador e aumentar a eficiência de uma unidade de ART [4].

Várias publicações agora na literatura apóiam que o 3DUS pode desempenhar um papel importante na ART no futuro [5-8]. As áreas que o US 3D pode fornecer informações adicionais são:

• Avaliação do fluxo sanguíneo ovariano, volume folicular e crescimento [9]
• Avaliação do fluxo e volume sanguíneo endometrial e subendométrico [10, 11]
• Avaliação da colocação precisa do cateter durante as transferências de embriões [12] Esta última é talvez a área menos investigada até agora, apesar da transferência de embriões ser indiscutivelmente a etapa de maior importância em todo o processo de ART. Dois estudos preliminares mostraram que a transferência de embriões guiada por 3DUS melhora significativamente a colocação do cateter em comparação com 2DUS [13] e pode permitir a correção de até 20% dos cateteres mal posicionados onde apenas 2DUS foi usado [14]. A maior série até o momento demonstrou que, com o uso de 3DUS, a colocação de embriões pode ser realizada no chamado ponto de potencial máximo de implantação, que é onde as trajetórias das trompas de falópio se encontram no centro da cavidade uterina, onde o a espessura endometrial e o fluxo sanguíneo são considerados maiores [12]. No entanto, até onde sabemos, não há nenhum ensaio clínico randomizado (RCT) na literatura para testar sistematicamente a transferência de embriões guiada por 3DUS versus 2DUS em relação aos resultados da gravidez. Se for confirmado que a transferência de embriões guiada por 3DUS produz uma taxa de gravidez mais alta do que a transferência de embriões guiada por 2DUS, ela terá um impacto significativo na prática clínica diária das unidades de ART em todo o mundo.

OBJETIVOS E HIPÓTESES

Objetivos Determinar se a transferência de embriões guiada por 3DUS deve substituir rotineiramente a transferência de embriões guiada por 2DUS.

Hipóteses A transferência de embriões guiada por 3DUS produz uma taxa de gravidez clínica mais alta em comparação com a transferência de embriões guiada por 2DUS

PLANO DE INVESTIGAÇÃO

Recrutamento de participantes Mulheres com infertilidade serão recrutadas na Unidade de Tecnologia de Reprodução Assistida do departamento de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital Prince of Wales. Elas receberão folhetos informativos no início do ciclo de tratamento e serão aconselhadas no dia da coleta do oócito ou no dia do início da terapia com progesterona. Isso permitirá tempo suficiente para considerar a participação no estudo e confirmar seu consentimento no dia da transferência do embrião. Os investigadores antecipam que mais de 80% dos indivíduos submetidos à transferência de embriões irão participar.

Desenho do estudo Um estudo prospectivo randomizado controlado simples-cego.

Critério de inclusão:

• Mulheres submetidas à transferência de embriões em ciclos frescos ou congelados.
• Mulheres cuja cavidade endometrial pode ser visualizada adequadamente por critérios de exclusão de US
• Mulheres com idade > 42 anos
• Mulheres cuja cavidade endometrial não pode ser visualizada adequadamente via US, como:

Miomas grandes Adenomiose IMC>35 Retroflexão/retroversão uterina significativa

Cálculo de poder A maior série publicada até o momento usando transferências de embriões guiadas por 3DUS demonstra uma taxa de gravidez clínica de 37% para mulheres com idade média de 38 anos [12]. Nossa unidade em 2013 alcançou uma taxa de gravidez clínica de 25% para mulheres na mesma faixa etária. Assumindo que a transferência de embriões guiada por 3DUS permitirá que nossa unidade aumente a taxa de gravidez clínica de 25% para 37% (um aumento de 12%), um cálculo de poder usando alfa de 0,05, beta de 0,2 e poder de 0,80, indica que 232 pacientes por braço são necessários. Para contabilizar uma pequena quantidade de desistentes, 480 indivíduos no total serão recrutados.

Métodos 232 mulheres por braço serão recrutadas como parte deste estudo prospectivo randomizado controlado. Os critérios de inclusão serão pacientes com falha reprodutiva submetidas à transferência de embriões FIV/ICSI. Os critérios de exclusão serão (i) mulheres com idade >42 anos; (ii) mulheres cuja cavidade endometrial não pode ser visualizada adequadamente por US, como grandes miomas, adenomiose; (iii) IMC>35, e (iv) significativa retroflexão/retroversão uterina. No momento da transferência do embrião, os pacientes serão divididos em um dos dois grupos: a) o grupo 2DUS, onde terão seu embrião transferido sob a orientação de 2DUS, ou b) o grupo 3DUS, onde terão seu embrião transferido sob a orientação de 3DUS.

Randomização Os pacientes serão randomizados nos grupos 3D ou 2DUS com uma proporção de 1 para 1 usando uma lista de randomização gerada por computador com blocos de 10 em envelopes selados pré-preparados por uma enfermeira de pesquisa imparcial, para garantir a distribuição igualitária da atribuição do assunto.

Procedimento O uso da orientação 2DUS para a transferência de embriões é uma prática padrão universal. Todos os exames de ultrassom serão realizados usando as máquinas de ultrassom da série GE Voluson, com uma sonda transvaginal 3D padrão (modelo RIC5-9-D; frequência de imagem central de 6,6 MHz). O exame com 3DUS será idêntico ao exame 2D de rotina, incluindo uma aquisição de um volume 3D que leva alguns segundos. O recurso 3D é ativado ao alternar para o modo "3D". Aparece um setor móvel e a operadora identifica a “região de interesse”. A aquisição é então iniciada e o cristal do transdutor gira aproximadamente 90° por menos de 10 segundos. As imagens são mostradas instantaneamente ao operador e podem ser armazenadas digitalmente no disco rígido acoplado à máquina de ultrassonografia para posterior análise. Para fins de homogeneidade e para reduzir o viés do operador, o requerente principal (SS) realizará todos os exames 3DUS.

Para fins de homogeneidade e para reduzir o viés do operador, o investigador principal (SS) realizará todos os exames 3DUS. No grupo 3D, a posição do cateter será corrigida de acordo com o plano coronal do útero na US3D, visando o ponto de máximo potencial de implantação, ao longo da linha média da cavidade uterina, conforme já descrito na literatura [12]. No grupo 2D, o posicionamento do cateter será guiado no plano longitudinal por US2D, conforme prática clínica atual. Os pacientes não saberão qual técnica é usada durante a transferência do embrião, mas será mostrada uma imagem 2D/3D do flash do embrião após a conclusão da transferência e após a remoção do cateter.

Medidas de resultado A medida de resultado primário será a taxa de gravidez clínica, definida como a presença de pelo menos um saco gestacional na 6ª semana de gestação. As medidas de resultados secundários incluirão taxa de implantação, gravidez múltipla, aborto espontâneo, gravidez ectópica e taxas de nascidos vivos. O aborto espontâneo será definido como bioquímico se não houver evidência de gravidez nos EUA e clínico se houver evidência de gravidez nos EUA. Será considerado nascido vivo o bebê nascido vivo após 24 semanas de gestação.

Processamento e análise de dados Os pesquisadores garantirão a confidencialidade dos dados confidenciais, minimizando o número de pessoas que lidam com os dados do sujeito. Os dados do computador serão criptografados conforme necessário para maximizar a segurança. Todos os documentos em papel serão trancados em armários de arquivamento e somente pessoas autorizadas poderão acessar essas informações.

O processamento dos dados para análise estatística será realizado utilizando o Statistical Packages of Social Sciences for Windows (SPSS, Inc). Os dados serão apresentados por porcentagem, média e desvio padrão, mediana e variação quando apropriado. As comparações entre os grupos serão realizadas pelo teste T de Student para variáveis ​​contínuas, ANOVA para comparações de valores médios, teste qui-quadrado/exato de Fisher para dados categóricos. A análise de regressão logística passo a passo pode ser realizada como parte da análise sistemática para resultados primários. Valores de P <0,05 serão considerados significativos.

Monitoramento e análise interina Como o estudo é considerado seguro e não apresenta risco adicional, um Comitê de Monitoramento de Dados e análise interina não são considerados necessários, de acordo com a recomendação mais atual da Food and Drug Administration (FDA) [15].

Considerações éticas A US é um exame seguro e não invasivo. Não há efeitos adversos conhecidos do ultrassom de rotina para a mãe ou o embrião. Nenhuma dor ou desconforto extra está associado ao 3DUS versus 2DUS e a diferença de tempo na realização do exame é mínima. O pedido de aprovação ética já foi enviado em dezembro de 2014 e está pendente de aprovação final.

Consentimento Todos os participantes receberão uma explicação detalhada por escrito sobre o estudo e tempo suficiente para considerar sua participação. Um formulário de consentimento por escrito será assinado pelo paciente e mantido em nossos registros confidenciais.