Trasferimento di embrioni tridimensionale contro bidimensionale ecoguidato in donne sottoposte a trattamento ART

INTRODUZIONE

Il ruolo e l'uso della 2DUS in ginecologia è indiscusso in quanto costituisce parte integrante della diagnosi delle patologie dell'utero, delle tube e delle ovaie. Nella medicina riproduttiva, è di particolare importanza in quanto è inoltre lo strumento più diffuso disponibile per monitorare lo spessore dell'endometrio, lo stato follicolare e la crescita, consentire il recupero guidato degli ovociti dall'ovaio e anche il trasferimento guidato degli embrioni fecondati nell'utero [1]. Queste sono senza dubbio alcune delle procedure/fasi più critiche dell'ART.

Lo sviluppo di 3DUS ha portato una sorta di svolta nel campo poiché ora i volumi 3D di immagini possono essere acquisiti e analizzati dal vivo o retrospettivamente. Da un punto di vista pratico, la procedura di scansione non differisce dall'ecografia 2D di routine e l'acquisizione di un volume 3D richiede solo pochi secondi. L'analisi di questi volumi permette di ricostruire piani non sempre possibili con 2DUS (come il piano coronale 3D dell'utero). Di conseguenza, la 3DUS è ora considerata la modalità non invasiva più accurata per diagnosticare le anomalie uterine [2, 3]. Inoltre, 3DUS consente calcoli accurati del volume di strutture come l'endometrio e i follicoli. Queste nuove possibilità, insieme a un software avanzato, ora consentono anche misurazioni automatizzate di queste variabili, che possono migliorare l'accuratezza, ridurre la variabilità interosservatore e aumentare l'efficienza di un'unità ART [4].

Diverse pubblicazioni ora in letteratura sostengono che 3DUS potrebbe svolgere un ruolo importante nell'ART in futuro [5-8]. Le aree per le quali 3D US può fornire informazioni aggiuntive sono:

• Valutazione del flusso sanguigno ovarico, del volume follicolare e della crescita [9]
• Valutazione del flusso sanguigno e del volume endometriale e subendometriale [10, 11]
• Valutazione dell'esatto posizionamento del catetere durante i trasferimenti embrionali [12] Quest'ultima è forse l'area che è stata finora meno indagata, nonostante il trasferimento embrionale sia probabilmente la fase di massima importanza durante l'intero processo ART. Due studi preliminari hanno dimostrato che il trasferimento embrionale guidato da 3DUS migliora significativamente il posizionamento del catetere rispetto a 2DUS [13] e può consentire la correzione fino al 20% dei cateteri mal posizionati in cui è stato utilizzato solo 2DUS [14]. La serie più ampia fino ad oggi, ha dimostrato che con l'uso di 3DUS, il posizionamento degli embrioni può essere eseguito nel cosiddetto punto di massimo potenziale di impianto, che è dove le traiettorie delle tube di Falloppio si incontrano al centro della cavità uterina, dove il si ritiene che lo spessore endometriale e il flusso sanguigno siano maggiori [12]. Tuttavia, a nostra conoscenza, non esiste in letteratura uno studio controllato randomizzato (RCT) per testare sistematicamente il trasferimento embrionale guidato 3DUS rispetto a 2DUS rispetto agli esiti della gravidanza. Se si confermerà che il trasferimento embrionale guidato 3DUS produrrà un tasso di gravidanza più elevato rispetto al trasferimento embrionale guidato 2DUS, ciò avrà un impatto significativo sulla pratica clinica quotidiana delle unità ART in tutto il mondo.

OBIETTIVI E IPOTESI

Obiettivi Determinare se il trasferimento embrionale guidato 3DUS dovrebbe sostituire di routine il trasferimento embrionale guidato 2DUS.

Ipotesi Il trasferimento embrionale guidato 3DUS produce un tasso di gravidanza clinica più elevato rispetto al trasferimento embrionale guidato 2DUS

PIANO DI INDAGINE

Reclutamento dei soggetti Le donne con infertilità saranno reclutate dall'Unità di tecnologia di riproduzione assistita del dipartimento di ostetricia e ginecologia, Prince of Wales Hospital. Riceveranno opuscoli informativi all'inizio del ciclo di trattamento e ulteriore consulenza il giorno del prelievo degli ovociti o il giorno dell'inizio della terapia con progesterone. Ciò consentirà un tempo sufficiente per prendere in considerazione la partecipazione alla sperimentazione e confermare il proprio consenso il giorno del trasferimento dell'embrione. Gli investigatori prevedono che parteciperà oltre l'80% dei soggetti sottoposti a trasferimento di embrioni.

Disegno dello studio Studio randomizzato controllato prospettico in singolo cieco.

Criterio di inclusione:

• Donne sottoposte a trasferimento di embrioni in cicli freschi o congelati.
• Donne la cui cavità endometriale può essere visualizzata adeguatamente tramite i criteri di esclusione degli Stati Uniti
• Donne di età >42 anni
• Donne la cui cavità endometriale non può essere visualizzata adeguatamente tramite US, come:

Grandi fibromi Adenomiosi BMI>35 Significativa retroflessione/retroversione uterina

Calcolo della potenza La più ampia serie pubblicata fino ad oggi che utilizza i trasferimenti di embrioni guidati 3DUS dimostra un tasso di gravidanza clinica del 37% per le donne con un'età media di 38 anni [12]. La nostra unità nel 2013 ha raggiunto un tasso di gravidanza clinica del 25% per le donne in un gruppo di età simile. Supponendo che il trasferimento embrionale guidato da 3DUS consentirà alla nostra unità di aumentare il tasso di gravidanza clinica dal 25% al ​​37% (un aumento del 12%), un calcolo della potenza utilizzando alfa di 0,05, beta di 0,2 e potenza di 0,80, indica che 232 pazienti per braccio sono obbligatori. Per tenere conto di una piccola quantità di abbandoni verranno reclutati 480 soggetti in totale.

Metodi 232 donne per braccio saranno reclutate come parte di questo studio prospettico randomizzato controllato. I criteri di inclusione saranno pazienti con problemi riproduttivi sottoposti a trasferimento di embrioni IVF/ICSI. I criteri di esclusione saranno (i) donne di età >42 anni; (ii) donne la cui cavità endometriale non può essere visualizzata adeguatamente tramite US, come fibromi di grandi dimensioni, adenomiosi; (iii) BMI>35 e (iv) significativa retroflessione/retroversione uterina. Al momento del trasferimento dell'embrione, i pazienti verranno assegnati a uno dei due gruppi: a) il gruppo 2DUS dove verrà trasferito il proprio embrione sotto la guida di 2DUS, o b) il gruppo 3DUS, dove verrà trasferito il proprio embrione sotto la guida di 2DUS la guida di 3DUS.

Randomizzazione I pazienti saranno randomizzati nei gruppi 3D o 2DUS con un rapporto 1 a 1 utilizzando un elenco di randomizzazione generato dal computer con blocchi di 10 in buste sigillate pre-preparate da un infermiere ricercatore imparziale, per garantire un'equa distribuzione dell'assegnazione dei soggetti.

Procedura L'uso della guida 2DUS per il trasferimento di embrioni è una pratica universalmente standard. Tutti gli esami ecografici verranno eseguiti utilizzando gli ecografi della serie GE Voluson, con una sonda transvaginale 3D standard (modello RIC5-9-D; frequenza dell'immagine centrale 6,6 MHz). L'esame con 3DUS sarà identico all'esame 2D di routine, compresa l'acquisizione di un volume 3D che richiede pochi secondi. La struttura 3D viene attivata passando alla modalità "3D". Viene visualizzato un settore mobile e l'operatore identifica la "regione di interesse". L'acquisizione viene quindi avviata e il cristallo del trasduttore ruota quindi di circa 90° per meno di 10 secondi. Le immagini vengono mostrate istantaneamente all'operatore e possono essere memorizzate digitalmente sul disco rigido collegato all'ecografo per la successiva analisi. Ai fini dell'omogeneità e per ridurre la distorsione da parte dell'operatore, il richiedente principale (SS) eseguirà tutti gli esami 3DUS.

Ai fini dell'omogeneità e per ridurre la distorsione dell'operatore, il ricercatore principale (SS) eseguirà tutti gli esami 3DUS. Nel gruppo 3D, la posizione del catetere sarà corretta secondo la vista del piano coronale dell'utero su 3DUS, mirando al punto di massimo potenziale di impianto, lungo la linea mediana della cavità uterina, come precedentemente descritto in letteratura [12]. Nel gruppo 2D, la posizione del catetere sarà guidata nel piano longitudinale da 2DUS, secondo l'attuale pratica clinica. I pazienti saranno accecati da quale tecnica viene utilizzata durante il trasferimento dell'embrione, ma verrà mostrata un'immagine 2D/3D del flash dell'embrione dopo che il trasferimento è completo e dopo che il catetere è stato rimosso.

Misure di esito La misura di esito primaria sarà il tasso di gravidanza clinica, definito come la presenza di almeno un sacco gestazionale a 6 settimane di gestazione. Le misure di esito secondario includeranno il tasso di impianto, la gravidanza multipla, l'aborto spontaneo, la gravidanza extrauterina e i tassi di natalità vivi. L'aborto spontaneo sarà definito biochimico se non ci sono prove ecografiche di gravidanza e clinico se ci sono prove ecografiche di gravidanza. Il parto vivo sarà considerato come un bambino nato vivo dopo la 24a settimana di gestazione.

Elaborazione e analisi dei dati I ricercatori garantiranno la riservatezza dei dati sensibili riducendo al minimo il numero del personale che gestisce i dati dei soggetti. I dati del computer verranno crittografati come richiesto per massimizzare la sicurezza. Tutti i documenti cartacei saranno chiusi a chiave in schedari e solo il personale autorizzato potrà accedere a queste informazioni.

L'elaborazione dei dati per l'analisi statistica verrà eseguita utilizzando Statistical Packages of Social Sciences for Windows (SPSS, Inc). I dati saranno presentati per percentuale, media e deviazione standard, mediana e intervallo ove appropriato. I confronti tra i gruppi saranno effettuati mediante test T di Student per variabili continue, ANOVA per confronti di valori medi, test Chi-quadrato/Fisher per dati categorici. L'analisi di regressione logistica graduale può essere eseguita come parte dell'analisi sistematica per i risultati primari. I valori P <0,05 saranno considerati significativi.

Monitoraggio e analisi ad interim Poiché lo studio è percepito come sicuro e non presenta rischi aggiuntivi, non si ritiene necessario un Comitato di monitoraggio dei dati e un'analisi ad interim, in conformità con la più recente raccomandazione della Food and Drug Administration (FDA) [15].

Considerazioni etiche L'ecografia è un esame sicuro e non invasivo. Non sono noti effetti avversi dell'ecografia di routine sulla madre o sull'embrione. Nessun dolore o disagio extra è associato al 3DUS rispetto al 2DUS e la differenza di tempo nell'esecuzione dell'esame è minima. La domanda di approvazione etica è già stata presentata a dicembre 2014 ed è in attesa di approvazione finale.

Consenso Tutti i soggetti riceveranno una spiegazione scritta dettagliata dello studio e tempo sufficiente per considerare la loro partecipazione. Un modulo di consenso scritto sarà firmato dal paziente e conservato nei nostri archivi riservati.