择期 TKA 患者的抗生素预防 - 多中心试验

全关节置换术 (TJA) 是现代医学中最成功的手术之一；然而，在医疗资源有限的时代，它仍然是一项昂贵的手术。 关节炎影响了 4990 万美国人，其中 2110 万人经历了由关节炎引起的活动受限。 由于预计到 2030 年这些数字将显着增加，初次全膝关节置换术 (TKA) 的需求将增长 673%，达到每年 348 万例手术。 假体周围关节感染 (PJI) 及其灾难性影响继续挑战着骨科界。 执业整形外科医生继续努力减少手术部位感染 (SSI)。 卡马斯等。使用全国住院患者样本评估与 PJI 翻修关节成形术相关的特征和资源利用。 作者发现 PJI 是全膝关节置换术 (TKA) 翻修术最常见的指征，也是全髋关节置换术 (THA) 翻修术的第三大常见原因。 预防性抗生素旨在针对最有可能在手术过程中和围手术期进入手术部位的细菌提供保护。 在 TKA 中引起污染和随后深部感染的两种最常见的细菌是金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。

虽然用于抗菌预防的抗生素方案可能具有不同的风险和副作用，例如超敏反应（包括过敏反应）、急性肾损伤和艰难梭菌感染，但有许多研究证实了术前抗生素剂量的重要性在减少全关节置换术 (TJA) 中假体周围关节感染 (PJI) 和手术部位感染 (SSI) 方面的作用。 然而，关于围手术期抗生素的最佳时机和最佳持续时间，存在相互矛盾的建议/指南。 美国骨科医师学会 (AAOS)、疾病控制中心 (CDC) 和 SCIP 指南建议在手术切口前一小时内完全输注预防性抗生素。 美国咨询声明建议在切开前一小时内给予预防性抗菌药物，并在手术结束后 24 小时内停用，而欧洲指南建议在切开前 30 分钟内单次给药。

最近，疾病控制中心 (CDC) 发布了预防 SSI 预防的更新指南，其中包括关于围手术期抗生素预防的建议。 根据对现有文献的评估，CDC 建议对接受清洁污染手术干预的患者使用单剂围手术期抗生素，并主张在手术室关闭切口后不进行预防。 该指南涵盖了几种使用植入物的手术，包括关节成形术、脊柱融合术和骨折固定术。 此外，它被归类为具有高质量证据的 IA 类强推荐。 然而，为该建议引用的大部分文献都是基于心胸外科、血管外科和普通外科手术，其中很少或没有使用植入物。 重要的是要认识到，这些手术队列在感染风险和感染后果的严重性方面可能与骨科患者群体不同。

该临床研究方案旨在解决最佳抗菌药物预防方面缺乏知识和 I 级数据的问题，并解决与术后额外预防相比单次术前剂量是否足够的问题。 几项较小的临床研究使用干预前后的时间来评估抗生素持续时间对手术预防的影响。 Tang 等人发起了一项手术伤口感染监测计划，以监测所有骨科手术，并将预防性抗生素方案从静脉注射头孢呋辛（每 8 小时一次术前和两次术后剂量）更改为术前单次静脉注射头孢唑啉剂量用于所有清洁骨科手术。 这项研究的作者发现，在 1,367 例初次关节置换术中，使用单剂术前头孢唑啉与 3 剂头孢呋辛进行的浅表和深部伤口感染率没有显着差异。 THA 的深部伤口感染率在头孢呋辛组为 1.1%（95% CI，0%-3.3%），在头孢唑啉组为 1.1%（95% CI，0%-2.2%）（p=1.0）。 TKA 的深部伤口感染率在头孢呋辛组为 1.6%（95% CI，0%-3.8%），在头孢唑啉组为 1.0%（95% CI，0.3%-1.7%）（p=0.63）。 121 在对 1,341 例 TJA 的回顾性研究中，Williams 和 Gustilo 发现预防性抗生素 3 天疗程和 1 天疗程的深部感染率没有差异，但强调了术前剂量的重要性，即 2g 头孢唑啉。 Mauerhan 在一项对 1,354 名接受关节置换术治疗的患者进行的前瞻性、双盲、多中心研究中比较了头孢呋辛一日疗程与头孢唑林三天疗程的疗效，得出的结论是伤口感染的发生率没有显着差异在两组之间。 [34] 在初次 THA 治疗组中，接受头孢呋辛治疗的患者深部伤口感染的患病率为 0.5% (1/187)，而接受头孢唑啉治疗的患者为 1.2% (2/168)。 在初次 TKA 治疗组中，接受头孢呋辛治疗的患者的深部伤口感染率为 0.6% (1/178)，而接受头孢唑啉治疗的患者为 1.4% (3/207)。 Heydemann 和 Nelson 在一项关于髋关节和膝关节置换术的研究中，最初比较了萘夫西林或头孢唑啉 24 小时给药方案与 7 天给药方案，发现感染率没有差异。 然后，他们将术前单剂量与 48 小时方案进行了比较，再次发现感染率没有差异。 在为期 4 年的研究中，总共进行了 466 次手术。 在一剂或 48 小时抗生素方案组中均未发生深部感染。 24 小时方案组 127 名患者中的 1 名 (0.8%) 和 7 天方案组 128 名患者中的 2 名 (1.6%) 发生深度感染，总体感染率为 0.6% (3/ 466). 作者认识到，由于样本量小，该研究缺乏比较单一剂量和多于一种剂量类别的能力。 在两项试验中，共有 1609 名患者被随机分配接受术后 16 小时（n = 1511）或 24 小时（n = 98）每 8 小时静脉注射 1.5 g 头孢呋辛，而 1600 名患者未接受术后预防。 两项研究均显示治疗组之间没有差异，这表明目前可用的证据可能不支持术后预防性抗生素预防手术部位感染的功效。

自 1928 年发现青霉素以来，抗生素一直是重要的公共卫生工具，拯救了全世界数百万人的生命。 然而，今天，细菌耐药性的出现正在扭转过去八十年的奇迹，用于治疗许多细菌感染的药物选择变得越来越有限、昂贵，并且在某些情况下根本不存在。 美国疾病控制与预防中心 (CDC) 估计，仅在美国，耐药细菌每年就会导致 200 万例疾病和大约 23,000 例死亡。 美国疾病控制与预防中心 (CDC) 估计，仅在美国，耐药细菌每年就会导致 200 万例疾病和大约 23,000 例死亡 (https://www.cdc.gov/drugresistance/)。 抗击抗生素耐药细菌的国家行动计划提供了指导国家应对这一挑战的路线图。 国家行动计划是为响应第 13676 号行政命令而制定的：对抗抗生素耐药细菌 - 由美国总统巴拉克奥巴马于 2014 年 9 月 18 日发布 -总统科学技术顾问委员会 (PCAST​​) 概述的抗生素管理。 国家行动计划的目标之一是实施循证感染控制措施可以防止耐药病原体的传播，并质疑外科医生在术前使用预防性抗生素的方式。

抗生素预防的科学原理是抑制或消除在手术过程中进入手术部位的污染微生物。 因此，给予术前抗生素的目标是在切开时允许足够的组织（血液、软组织和骨骼）浓度。 因此，这些抗生素应超过手术期间最有可能遇到的微生物的最低抑菌浓度 (MIC)。 虽然围手术期抗生素预防的作用已得到充分确立，但关于抗生素方案和给药途径的最佳临床实践指南仍存在争议。 拟议研究的结果将用于建立择期全关节置换术中抗菌药物预防的临床实践指南。