Prophylaxie antibiotique chez les patients subissant une PTG élective - essai multicentrique

L'arthroplastie totale des articulations (ATJ) est l'une des opérations les plus réussies de la médecine moderne ; cependant, cela reste une procédure coûteuse à une époque où les ressources en soins de santé sont limitées. L'arthrite touche 49,9 millions d'Américains dont 21,1 millions connaissent des limitations d'activité attribuables à l'arthrite. Comme ces chiffres devraient augmenter de manière significative d'ici 2030, la demande d'arthroplasties totales du genou (PTG) primaires de 673 % à 3,48 millions de procédures/an. L'infection articulaire périprothétique (IPA), avec ses conséquences désastreuses, continue de défier la communauté orthopédique. Les chirurgiens orthopédistes en exercice continuent d'investir des efforts pour minimiser les infections du site opératoire (ISO). Kamat et al. évalué les caractéristiques et l'utilisation des ressources associées à l'arthroplastie de révision pour PJI à l'aide de l'échantillon national de patients hospitalisés. Les auteurs ont constaté que l'IPJ était l'indication la plus courante de révision d'une arthroplastie totale du genou (PTG) et la troisième raison la plus fréquente de révision d'une arthroplastie totale de la hanche (PTH). Les antibiotiques prophylactiques visent à fournir une protection contre les bactéries les plus susceptibles d'accéder au site opératoire pendant la procédure et dans la période périopératoire. Les deux bactéries les plus courantes à l'origine de la contamination et de l'infection profonde subséquente dans les PTG sont Staphylococcus aureus et les staphylocoques à coagulase négative.

Alors que les régimes antibiotiques pour la prophylaxie antimicrobienne peuvent comporter différents profils de risques et d'effets secondaires, par exemple, des réactions d'hypersensibilité (y compris l'anaphylaxie), des lésions rénales aiguës et une infection à Clostridium difficile, il existe un certain nombre d'études qui valident l'importance de la dose préopératoire d'antibiotiques dans la diminution des infections articulaires périprothétiques (PJI) et des infections du site opératoire (ISO) dans les arthroplasties totales articulaires (TJA). Cependant, il existe des recommandations/directives contradictoires quant au moment optimal et à la durée optimale des antibiotiques périopératoires. L'American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), les Centers for Disease Control (CDC) et les directives du SCIP recommandent que les antibiotiques prophylactiques soient complètement perfusés dans l'heure qui précède l'incision chirurgicale. La déclaration consultative américaine recommande que la prophylaxie antimicrobienne soit administrée dans l'heure précédant l'incision et interrompue dans les 24 heures suivant la fin de l'opération, tandis que les directives européennes recommandent une dose unique dans les 30 minutes avant l'incision.

Récemment, le Center for Disease Control (CDC) a publié ses lignes directrices mises à jour pour la prévention de la prévention des ISO qui comprenaient une recommandation concernant la prophylaxie antibiotique périopératoire. Sur la base de leur évaluation de la littérature disponible, le CDC a recommandé qu'une dose unique d'antibiotiques périopératoires soit utilisée pour les patients subissant des interventions chirurgicales propres et contaminées, préconisant l'absence de prophylaxie après la fermeture de l'incision dans la salle d'opération. Cette ligne directrice englobe plusieurs chirurgies où des implants sont utilisés, y compris l'arthroplastie, la fusion de la colonne vertébrale et la fixation des fractures. En outre, il a été classé dans la catégorie IA-forte recommandation avec des preuves de haute qualité. Cependant, une grande partie de la littérature citée pour cette recommandation est basée sur les chirurgies cardiothoraciques, vasculaires et générales, où peu ou pas d'implants sont utilisés. Il est important de reconnaître que ces cohortes chirurgicales peuvent se comporter différemment de la population de patients orthopédiques en termes de risque d'infection et de gravité des résultats d'infection.

Ce protocole de recherche clinique vise à combler le manque de connaissances et de données de niveau I concernant la prophylaxie antimicrobienne optimale et à répondre à la question de savoir si une seule dose préopératoire est suffisante par rapport à une prophylaxie postopératoire supplémentaire. Plusieurs études cliniques de moindre envergure ont utilisé des périodes pré- et post-intervention pour évaluer l'effet de la durée de l'antibiothérapie pour la prophylaxie chirurgicale. Tang et al ont lancé un programme de surveillance des infections des plaies chirurgicales pour surveiller toutes les chirurgies orthopédiques et ont changé le régime antibiotique prophylactique de céfuroxime intraveineux (une dose préopératoire et 2 doses postopératoires toutes les 8 heures) à une seule dose préopératoire de céfazoline intraveineuse pour toutes les chirurgies orthopédiques propres. Les auteurs de cette étude n'ont trouvé aucune différence significative dans les taux d'infection des plaies superficielles et profondes dans 1 367 arthroplasties primaires réalisées avec une seule dose préopératoire de céfazoline versus 3 doses de céfuroxime. Le taux d'infection des plaies profondes pour PTH était de 1,1 % (IC à 95 %, 0 % à 3,3 %) dans le groupe céfuroxime et de 1,1 % (IC à 95 %, 0 % à 2,2 %) dans le groupe céfazoline (p = 1,0). Le taux d'infection des plaies profondes par PTG était de 1,6 % (IC à 95 %, 0 % à 3,8 %) dans le groupe céfuroxime et de 1,0 % (IC à 95 %, 0,3 % à 1,7 %) dans le groupe céfazoline (p = 0,63).121 Dans une revue rétrospective de 1 341 TJA, Williams et Gustilo n'ont trouvé aucune différence dans les taux d'infection profonde entre un traitement antibiotique prophylactique de 3 jours et 1 jour, mais ont souligné l'importance de la dose préopératoire, qui était de 2 g de céfazoline. Mauerhan a comparé l'efficacité d'un régime d'un jour de céfuroxime à un régime de 3 jours de céfazoline dans une étude prospective, à double insu et multicentrique de 1 354 patients traités par arthroplastie et a conclu qu'il n'y avait pas de différence significative dans la prévalence des infections des plaies entre les deux groupes.[34] Dans le groupe traité par PTH primaire, la prévalence de l'infection profonde des plaies était de 0,5 % (1/187) pour ceux traités par céfuroxime contre 1,2 % (2/168) pour ceux qui avaient reçu de la céfazoline. Dans le groupe traité par PTG primaire, le taux d'infection des plaies profondes était de 0,6 % (1/178) pour ceux traités par céfuroxime contre 1,4 % (3/207) pour ceux qui avaient reçu de la céfazoline. Heydemann et Nelson, dans une étude sur les procédures d'arthroplastie de la hanche et du genou, ont initialement comparé un régime de 24 heures de nafcilline ou de céfazoline avec un régime de 7 jours de la même chose et n'ont trouvé aucune différence dans la prévalence de l'infection. Ils ont ensuite comparé une dose préopératoire unique avec un régime de 48 heures et n'ont de nouveau trouvé aucune différence dans la prévalence de l'infection. Au total, 466 procédures ont été réalisées au cours de l'étude de 4 ans. Aucune infection profonde ne s'est développée dans le groupe du protocole antibiotique à dose unique ou de 48 heures. Une infection profonde s'est développée chez un (0,8 %) des 127 patients du groupe protocole 24 heures et chez deux (1,6 %) des 128 patients du groupe protocole 7 jours pour un taux d'infection global de 0,6 % (3/ 466). Les auteurs ont reconnu qu'en raison de la petite taille des échantillons, l'étude n'avait pas la puissance nécessaire pour comparer les catégories à une dose et à plusieurs doses. Dans deux essais, un total de 1609 patients ont été randomisés pour recevoir 1,5 g de céfuroxime par voie intraveineuse toutes les 8 heures pendant un total de 16 heures (n = 1511) ou 24 heures (n = 98) après l'opération contre 1600 patients n'ayant reçu aucune prophylaxie postopératoire. Les deux études n'ont montré aucune différence entre les groupes de traitement, ce qui suggère que les preuves actuellement disponibles ne soutiennent pas l'efficacité de la prophylaxie antibiotique postopératoire pour la prévention des infections du site opératoire.

Les antibiotiques sont un outil de santé publique essentiel depuis la découverte de la pénicilline en 1928, sauvant la vie de millions de personnes dans le monde. Aujourd'hui, cependant, l'émergence de la résistance aux médicaments chez les bactéries annule les miracles des quatre-vingts dernières années, les choix de médicaments pour le traitement de nombreuses infections bactériennes devenant de plus en plus limités, coûteux et, dans certains cas, inexistants. Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estiment que les bactéries résistantes aux médicaments causent deux millions de maladies et environ 23 000 décès chaque année aux États-Unis seulement. Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estiment que les bactéries résistantes aux médicaments causent deux millions de maladies et environ 23 000 décès chaque année aux États-Unis seulement (https://www.cdc.gov/drugresistance/). Le Plan d'action national de lutte contre les bactéries résistantes aux antibiotiques propose une feuille de route pour guider la Nation à relever ce défi. Développé en réponse au décret 13676 : Combattre les bactéries résistantes aux antibiotiques - publié par le président Barack Obama le 18 septembre 2014 - le plan d'action national décrit les étapes de mise en œuvre de la stratégie nationale de lutte contre les bactéries résistantes aux antibiotiques et répond aux recommandations politiques concernant l'intendance des antibiotiques telle que décrite par le Conseil consultatif du président sur la science et la technologie (PCAST). L'un des objectifs du plan d'action national est la mise en œuvre de pratiques de contrôle des infections fondées sur des preuves pouvant empêcher la propagation d'agents pathogènes résistants et remet en question la manière dont les chirurgiens utilisent les antibiotiques prophylactiques dans la période préopératoire.

La justification scientifique de la prophylaxie antibiotique est d'inhiber ou d'éliminer les micro-organismes contaminants qui accèdent au site chirurgical au cours de la procédure. Ainsi, le but de l'administration d'antibiotiques préopératoires est de permettre des concentrations tissulaires adéquates (sang, tissus mous et os) au moment de l'incision. Ainsi, ces antibiotiques doivent dépasser la concentration minimale inhibitrice (CMI) pour les organismes les plus susceptibles d'être rencontrés pendant la durée de l'opération. Alors que le rôle de l'antibioprophylaxie périopératoire est bien établi, il existe une controverse sur les meilleures lignes directrices de pratique clinique en ce qui concerne le schéma antibiotique et la voie d'administration. Les résultats de l'étude proposée seront utilisés pour établir des lignes directrices de pratique clinique pour la prophylaxie antimicrobienne dans les arthroplasties totales électives.