Profilassi antibiotica in pazienti sottoposti a sperimentazione multicentrica TKA elettiva

L'artroplastica totale delle articolazioni (TJA), è una delle operazioni di maggior successo nella medicina moderna; tuttavia, rimane una procedura costosa in un'era di risorse sanitarie limitate. L'artrite colpisce 49,9 milioni di americani con 21,1 milioni che soffrono di limitazioni dell'attività attribuibili all'artrite. Poiché si prevede che questi numeri aumenteranno in modo significativo entro il 2030, la domanda di artroplastiche totali primarie del ginocchio (TKA) del 673% a 3,48 milioni di procedure/anno. L'infezione dell'articolazione periprotesica (PJI), con le sue implicazioni disastrose, continua a sfidare la comunità ortopedica. I chirurghi ortopedici praticanti continuano a investire sforzi per ridurre al minimo l'infezione del sito chirurgico (SSI). Kamat et al. ha valutato le caratteristiche e l'utilizzo delle risorse associate all'artroplastica di revisione per PJI utilizzando il campione ospedaliero nazionale. Gli autori hanno scoperto che la PJI era l'indicazione più comune per la revisione dell'artroplastica totale del ginocchio (TKA) e la terza ragione più comune per la revisione dell'artroplastica totale dell'anca (THA). Gli antibiotici profilattici mirano a fornire protezione contro i batteri che hanno maggiori probabilità di accedere al sito chirurgico durante la procedura e nel periodo perioperatorio. I due batteri più comuni che causano contaminazione e successiva infezione profonda nella TKA sono lo Staphylococcus aureus e gli stafilococchi coagulasi-negativi.

Sebbene i regimi antibiotici per la profilassi antimicrobica possano comportare diversi rischi e profili di effetti collaterali, ad esempio reazioni di ipersensibilità (compresa l'anafilassi), danno renale acuto e infezione da Clostridium difficile, esistono numerosi studi che convalidano l'importanza della dose preoperatoria di antibiotici nella riduzione dell'infezione articolare periprotesica (PJI) e dell'infezione del sito chirurgico (SSI) nell'artroplastica articolare totale (TJA). Tuttavia, esistono raccomandazioni/linee guida contrastanti in merito alla tempistica ottimale e alla durata ottimale degli antibiotici perioperatori. L'American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), i Centers for Disease Control (CDC) e le linee guida SCIP raccomandano che gli antibiotici profilattici siano completamente infusi entro un'ora prima dell'incisione chirurgica. L'advisory statement statunitense raccomanda che la profilassi antimicrobica venga somministrata entro un'ora prima dell'incisione e interrotta entro 24 ore dalla fine dell'operazione, mentre le linee guida europee raccomandano una singola dose entro 30 minuti prima dell'incisione.

Recentemente, il Center for Disease Control (CDC) ha pubblicato le sue linee guida aggiornate per la prevenzione delle SSI che includevano una raccomandazione riguardante la profilassi antibiotica perioperatoria. Sulla base della loro valutazione della letteratura disponibile, il CDC ha raccomandato di utilizzare una singola dose di antibiotici perioperatori per i pazienti sottoposti a interventi chirurgici contaminati puliti, sostenendo l'assenza di profilassi dopo che l'incisione è stata chiusa in sala operatoria. Questa linea guida comprende diversi interventi chirurgici in cui vengono utilizzati gli impianti, tra cui l'artroplastica, la fusione della colonna vertebrale e la fissazione della frattura. Inoltre, è stata classificata come raccomandazione forte di categoria IA con prove di alta qualità. Tuttavia, gran parte della letteratura citata per questa raccomandazione si basa su interventi chirurgici cardiotoracici, vascolari e generali, in cui vengono utilizzati pochi o nessun impianto. È importante riconoscere che queste coorti chirurgiche possono comportarsi diversamente dalla popolazione di pazienti ortopedici in termini di rischio di infezione e gravità degli esiti di infezione.

Questo protocollo di ricerca clinica cerca di affrontare la mancanza di conoscenze e dati di livello I sulla profilassi antimicrobica ottimale e di affrontare la questione se una singola dose preoperatoria sia sufficiente rispetto a un'ulteriore profilassi postoperatoria. Diversi studi clinici minori hanno utilizzato periodi pre e post intervento per valutare l'effetto della durata degli antibiotici per la profilassi chirurgica. Tang et al. hanno lanciato un programma di sorveglianza delle infezioni delle ferite chirurgiche per monitorare tutti gli interventi chirurgici ortopedici e hanno modificato il regime antibiotico profilattico da cefuroxima per via endovenosa (una dose preoperatoria e 2 dosi postoperatorie ogni 8 ore) a una singola dose preoperatoria di cefazolina per via endovenosa per tutti gli interventi ortopedici puliti. Gli autori di questo studio non hanno riscontrato differenze significative nei tassi di infezione della ferita superficiale e profonda in 1.367 artroplastiche primarie eseguite con una singola dose preoperatoria di cefazolina rispetto a 3 dosi di cefuroxima. Il tasso di infezione della ferita profonda per PTA è stato dell'1,1% (95% CI, 0%-3,3%) nel gruppo cefuroxima e dell'1,1% (95% CI, 0%-2,2%) nel gruppo cefazolina (p=1,0). Il tasso di infezione della ferita profonda di TKA è stato dell'1,6% (95% CI, 0%-3,8%) nel gruppo cefuroxima e dell'1,0% (95% CI, 0,3%-1,7%) nel gruppo cefazolina (p=0,63).121 In una revisione retrospettiva di 1.341 TJA, Williams e Gustilo non hanno riscontrato differenze nei tassi di infezione profonda tra un ciclo di 3 giorni e 1 giorno di antibiotici profilattici, ma hanno sottolineato l'importanza della dose preoperatoria, che era di 2 g di cefazolina. Mauerhan ha confrontato l'efficacia di un regime di un giorno di cefuroxima con un regime di 3 giorni di cefazolina in uno studio prospettico, in doppio cieco, multicentrico su 1.354 pazienti trattati con artroplastica e ha concluso che non vi era alcuna differenza significativa nella prevalenza delle infezioni della ferita tra i due gruppi.[34] Nel gruppo trattato con PTA primaria, la prevalenza di infezione profonda della ferita è stata dello 0,5% (1/187) per quelli trattati con cefuroxima rispetto all'1,2% (2/168) per quelli che avevano ricevuto cefazolina. Nel gruppo trattato con una TKA primaria, il tasso di infezione profonda della ferita è stato dello 0,6% (1/178) per quelli trattati con cefuroxima rispetto all'1,4% (3/207) per quelli che avevano ricevuto cefazolina. Heydemann e Nelson, in uno studio sulle procedure di artroplastica dell'anca e del ginocchio, inizialmente confrontarono un regime di 24 ore di nafcillina o cefazolina con un regime di 7 giorni dello stesso e non trovarono alcuna differenza nella prevalenza dell'infezione. Hanno quindi confrontato una singola dose preoperatoria con un regime di 48 ore e ancora una volta non hanno riscontrato differenze nella prevalenza dell'infezione. Durante lo studio di 4 anni è stato eseguito un totale di 466 procedure. Nessuna infezione profonda si è sviluppata nel gruppo del protocollo antibiotico a dose singola o a 48 ore. Si è sviluppata un'infezione profonda in uno (0,8%) dei 127 pazienti nel gruppo del protocollo di 24 ore e in due (1,6%) dei 128 pazienti nel gruppo del protocollo di 7 giorni per un tasso di infezione complessivo dello 0,6% (3/ 466). Gli autori hanno riconosciuto che, a causa delle dimensioni ridotte del campione, lo studio non aveva il potere di confrontare le categorie con una dose e più di una dose. In due studi, un totale di 1609 pazienti è stato assegnato in modo casuale a ricevere 1,5 g di cefuroxima per via endovenosa ogni 8 ore per un totale di 16 ore (n = 1511) o 24 ore (n = 98) dopo l'intervento rispetto a 1600 pazienti senza profilassi postoperatoria. Entrambi gli studi non hanno mostrato differenze tra i gruppi di trattamento, suggerendo che le attuali prove disponibili potrebbero non supportare l'efficacia della profilassi antibiotica postoperatoria per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico.

Gli antibiotici sono stati uno strumento fondamentale per la salute pubblica sin dalla scoperta della penicillina nel 1928, salvando la vita a milioni di persone in tutto il mondo. Oggi, tuttavia, l'emergere della resistenza ai farmaci nei batteri sta invertendo i miracoli degli ultimi ottant'anni, con scelte farmacologiche per il trattamento di molte infezioni batteriche sempre più limitate, costose e, in alcuni casi, inesistenti. I Centers for Disease Control and Prevention (CDC) stimano che i batteri resistenti ai farmaci causino due milioni di malattie e circa 23.000 morti ogni anno solo negli Stati Uniti. I Centers for Disease Control and Prevention (CDC) stimano che i batteri resistenti ai farmaci causino due milioni di malattie e circa 23.000 morti ogni anno solo negli Stati Uniti (https://www.cdc.gov/drugresistance/). Il piano d'azione nazionale per la lotta ai batteri resistenti agli antibiotici fornisce una tabella di marcia per guidare la nazione nell'affrontare questa sfida. Sviluppato in risposta all'Executive Order 13676: Combating Antibiotic-Resistant Bacteria - emesso dal Presidente Barack Obama il 18 settembre 2014 - il Piano d'azione nazionale delinea le fasi per l'attuazione della Strategia nazionale per la lotta ai batteri resistenti agli antibiotici e affronta le raccomandazioni politiche in materia di gestione degli antibiotici come delineato dal President's Council of Advisors on Science and Technology (PCAST). Uno degli obiettivi del Piano d'azione nazionale è l'implementazione di pratiche di controllo delle infezioni basate sull'evidenza in grado di prevenire la diffusione di agenti patogeni resistenti e mette in discussione il modo in cui i chirurghi utilizzano antibiotici profilattici nel periodo preoperatorio.

Il razionale scientifico per la profilassi antibiotica è quello di inibire o eliminare i microrganismi contaminanti che ottengono l'accesso al sito chirurgico durante la procedura. Pertanto, l'obiettivo della somministrazione di antibiotici preoperatori è quello di consentire adeguate concentrazioni di tessuto (sangue, tessuti molli e ossa) al momento dell'incisione. Pertanto, questi antibiotici dovrebbero superare la concentrazione minima inibente (MIC) per i microrganismi che è più probabile incontrare per tutta la durata dell'operazione. Sebbene il ruolo della profilassi antibiotica perioperatoria sia ben consolidato, esistono controversie sulle migliori linee guida di pratica clinica per quanto riguarda il regime antibiotico e la via di somministrazione. I risultati dello studio proposto saranno utilizzati per stabilire linee guida di pratica clinica per la profilassi antimicrobica nell'artroplastica totale articolare elettiva.