Antibiotikaprofylax hos patienter som genomgår elektiv TKA- Multicenterprövning

Total ledprotesplastik (TJA), är en av de mest framgångsrika operationerna inom modern medicin; det förblir dock en dyr procedur i en tid med begränsade hälsovårdsresurser. Artrit drabbar 49,9 miljoner amerikaner med 21,1 miljoner som lider av artrit-tillskrivna aktivitetsbegränsningar. Eftersom dessa siffror förväntas öka avsevärt till 2030, kommer efterfrågan på primära totala knäproteser (TKA) med 673 % till 3,48 miljoner ingrepp/år. Periprostetisk ledinfektion (PJI), med dess katastrofala konsekvenser, fortsätter att utmana det ortopediska samhället. Praktiserande ortopediska kirurger fortsätter att investera ansträngningar för att minimera infektion på operationsstället (SSI). Kamath et al. utvärderade egenskaper och resursutnyttjande i samband med revisionsprotesplastik för PJI med hjälp av Nationwide Inpatient Sample. Författarna fann att PJI var den vanligaste indikationen för revision av total knäprotes (TKA), och den tredje vanligaste orsaken till revision av total höftprotes (THA). Profylaktiska antibiotika syftar till att ge skydd mot bakterier som mest sannolikt kommer att få tillgång till operationsstället under ingreppet och under den perioperativa perioden. De två vanligaste bakterierna som orsakar kontaminering och efterföljande djup infektion i TKA är Staphylococcus aureus och koagulasnegativa stafylokocker.

Även om antibiotikakurer för antimikrobiell profylax kan ha olika risker och biverkningsprofiler, t.ex. överkänslighetsreaktioner (inklusive anafylaxi), akut njurskada och Clostridium difficile-infektion, finns det ett antal studier som bekräftar vikten av den preoperativa dosen av antibiotika vid minskande periprostetisk ledinfektion (PJI) och operationsplatsinfektion (SSI) vid total ledprotesplastik (TJA). Det finns dock motstridiga rekommendationer/riktlinjer för optimal tidpunkt och optimal varaktighet för perioperativa antibiotika. American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS), Centers for Disease Control (CDC) och SCIPs riktlinjer rekommenderar att profylaktisk antibiotika infunderas fullständigt inom en timme före det kirurgiska snittet. Det amerikanska rådgivande uttalandet rekommenderar att antimikrobiell profylax ges inom en timme före snittet och avbryts inom 24 timmar efter avslutad operation, medan europeiska riktlinjer rekommenderar en engångsdos inom 30 minuter före snittet.

Nyligen publicerade Center for Disease Control (CDC) sina uppdaterade riktlinjer för förebyggande av SSI-prevention som inkluderade en rekommendation angående perioperativ antibiotikaprofylax. Baserat på sin utvärdering av den tillgängliga litteraturen, rekommenderade CDC att en enstaka dos av perioperativa antibiotika används för patienter som genomgår rent kontaminerade kirurgiska ingrepp, vilket förespråkar ingen profylax efter att snittet stängts i operationssalen. Denna riktlinje omfattar flera operationer där implantat används, inklusive artroplastik, ryggradsfusion och frakturfixering. Dessutom klassificerades den som en kategori IA-stark rekommendation med högkvalitativ evidens. Mycket av den litteratur som citeras för denna rekommendation är dock baserad på kardiothorax-, vaskulär- och allmänna operationer, där få eller inga implantat används. Det är viktigt att inse att dessa kirurgiska kohorter kan bete sig annorlunda än den ortopediska patientpopulationen när det gäller infektionsrisk och svårighetsgraden av infektionsutfall.

Detta kliniska forskningsprotokoll syftar till att ta itu med bristen på kunskap och nivå I-data kring den optimala antimikrobiella profylaxen och att ta itu med frågan om en enda preoperativ dos är tillräckligt jämfört med ytterligare postoperativ profylax. Flera mindre kliniska studier har använt perioder före och efter intervention för att bedöma effekten av antibiotikaduration för kirurgisk profylax. Tang et al lanserade ett program för övervakning av kirurgiska sårinfektioner för att övervaka alla ortopediska operationer och ändrade den profylaktiska antibiotikakuren från intravenös cefuroxim (en preoperativ och 2 postoperativ dos var 8:e timme) till en preoperativ dos av intravenös cefazolin för alla rena ortopediska operationer. Författarna till denna studie fann ingen signifikant skillnad i frekvensen av ytliga och djupa sårinfektioner i 1 367 primära artroplastiker utförda med en enda preoperativ dos av cefazolin jämfört med 3 doser cefuroxim. Den djupa sårinfektionsfrekvensen för THA var 1,1 % (95 % CI, 0 %-3,3 %) i cefuroximgruppen och 1,1 % (95 % CI, 0 %-2,2 %) i cefazolingruppen (p=1,0). Den djupa sårinfektionsfrekvensen för TKA var 1,6 % (95 % KI, 0 %-3,8 %) i cefuroximgruppen och 1,0 % (95 % CI, 0,3 %-1,7 %) i cefazolingruppen (p=0,63).121 I en retrospektiv granskning av 1 341 TJA fann Williams och Gustilo ingen skillnad i djupa infektionsfrekvenser mellan en 3 dagars och 1 dags kur med profylaktisk antibiotika, men betonade vikten av den preoperativa dosen, som var 2 g cefazolin. Mauerhan jämförde effekten av en endagsregim med cefuroxim med en 3-dagarsregim av cefazolin i en prospektiv, dubbelblind multicenterstudie av 1 354 patienter behandlade med artroplastik och drog slutsatsen att det inte fanns någon signifikant skillnad i förekomsten av sårinfektioner mellan de två grupperna.[34] I gruppen som behandlades med primär THA var prevalensen av djup sårinfektion 0,5 % (1/187) för dem som behandlades med cefuroxim jämfört med 1,2 % (2/168) för dem som fått cefazolin. I gruppen som behandlades med en primär TKA var frekvensen av djup sårinfektion 0,6 % (1/178) för dem som behandlades med cefuroxim jämfört med 1,4 % (3/207) för dem som hade fått cefazolin. Heydemann och Nelson, i en studie av höft- och knäprotesoperationer, jämförde initialt en 24-timmars regim av antingen nafcillin eller cefazolin med en 7-dagars regim av samma och fann ingen skillnad i förekomsten av infektion. De jämförde sedan en enstaka preoperativ dos med en 48-timmarsregim och fann återigen ingen skillnad i infektionsprevalens. Totalt 466 procedurer utfördes under den 4-åriga studien. Inga djupa infektioner utvecklades i varken endos- eller 48-timmars antibiotikaprotokollgruppen. En djup infektion utvecklades hos en (0,8 %) av de 127 patienterna i 24-timmarsprotokollgruppen och hos två (1,6 %) av de 128 patienterna i 7-dagarsprotokollgruppen för en total infektionsfrekvens på 0,6 % (3/ 466). Författarna insåg att som ett resultat av de små provstorlekarna saknade studien förmågan att jämföra en dos och mer än en doskategori. I två studier tilldelades totalt 1609 patienter slumpmässigt att få 1,5 g cefuroxim intravenöst var 8:e timme under totalt 16 timmar (n = 1511) eller 24 timmar (n = 98) postoperativt jämfört med 1600 patienter som inte fick någon postoperativ profylax. Båda studierna visade ingen skillnad mellan behandlingsgrupperna, vilket tyder på att nuvarande tillgängliga bevis kanske inte stöder effekten av postoperativ antibiotikaprofylax för att förebygga infektioner på operationsstället.

Antibiotika har varit ett viktigt verktyg för folkhälsan sedan upptäckten av penicillin 1928, och räddat livet på miljontals människor runt om i världen. Men idag vänder uppkomsten av läkemedelsresistens hos bakterier de senaste åttio årens mirakel, med läkemedelsval för behandling av många bakterieinfektioner som blir alltmer begränsade, dyra och, i vissa fall, obefintliga. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) uppskattar att läkemedelsresistenta bakterier orsakar två miljoner sjukdomar och cirka 23 000 dödsfall varje år bara i USA. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) uppskattar att läkemedelsresistenta bakterier orsakar två miljoner sjukdomar och cirka 23 000 dödsfall varje år bara i USA (https://www.cdc.gov/drugresistance/). Den nationella handlingsplanen för att bekämpa antibiotikaresistenta bakterier ger en färdplan för att vägleda nationen att ta sig an denna utmaning. Utvecklad som svar på Executive Order 13676: Combating Antibiotic-Resistant Bacteria - utfärdad av president Barack Obama den 18 september 2014 - den nationella handlingsplanen beskriver steg för att implementera den nationella strategin för att bekämpa antibiotikaresistenta bakterier och ta itu med policyrekommendationerna med avseende på antibiotikaförvaltning enligt beskrivningen av presidentens råd för vetenskap och teknik (PCAST). Ett av målen med den nationella handlingsplanen är att implementera evidensbaserade infektionskontrollpraxis som kan förhindra spridning av resistenta patogener och ifrågasätta hur kirurger använder profylaktisk antibiotika under den preoperativa perioden.

Det vetenskapliga skälet för antibiotikaprofylax är att hämma eller eliminera kontaminerande mikroorganismer som får tillgång till operationsstället under ingreppet. Målet med att administrera preoperativ antibiotika är således att möjliggöra tillräckliga vävnadskoncentrationer (blod, mjukvävnad och ben) vid tiden för snittet. Således bör dessa antibiotika överskrida den lägsta hämmande koncentrationen (MIC) för de organismer som mest sannolikt kommer att påträffas under operationens varaktighet. Även om rollen för perioperativ antibiotikaprofylax är väl etablerad, råder kontroverser om riktlinjer för bästa kliniska praxis med avseende på antibiotikaregim och administreringssätt. Resultaten av den föreslagna studien kommer att användas för att fastställa kliniska riktlinjer för antimikrobiell profylax vid elektiv total ledprotesplastik.