Antibioticaprofylaxe bij patiënten die een electieve TKA ondergaan - Multicenter-onderzoek

Totale gewrichtsartroplastiek (TJA) is een van de meest succesvolle operaties in de moderne geneeskunde; het blijft echter een dure procedure in een tijdperk van beperkte middelen voor gezondheidszorg. Artritis treft 49,9 miljoen Amerikanen, waarvan 21,1 miljoen door artritis veroorzaakte activiteitsbeperkingen. Aangezien deze aantallen tegen 2030 naar verwachting aanzienlijk zullen stijgen, zal de vraag naar primaire totale knieprothesen (TKP) met 673% toenemen tot 3,48 miljoen procedures/jaar. Periprothetische gewrichtsinfectie (PJI), met zijn rampzalige gevolgen, blijft de orthopedische gemeenschap uitdagen. Oefenende orthopedisch chirurgen blijven zich inspannen om postoperatieve wondinfecties (POWI's) tot een minimum te beperken. Kamath et al. evalueerde de kenmerken en het gebruik van middelen in verband met revisie-artroplastiek voor PJI met behulp van de Nationwide Inpatient Sample. De auteurs ontdekten dat PJI de meest voorkomende indicatie was voor revisie van een totale knieartroplastiek (TKA) en de derde meest voorkomende reden voor revisie van een totale heupartroplastiek (THA). Profylactische antibiotica hebben tot doel bescherming te bieden tegen bacteriën die tijdens de procedure en in de perioperatieve periode het meest waarschijnlijk toegang krijgen tot de plaats van de operatie. De twee meest voorkomende bacteriën die besmetting en daaropvolgende diepe infectie bij TKP veroorzaken, zijn Staphylococcus aureus en coagulase-negatieve stafylokokken.

Hoewel antibioticaregimes voor antimicrobiële profylaxe verschillende risico's en bijwerkingenprofielen met zich mee kunnen brengen, bijvoorbeeld overgevoeligheidsreacties (waaronder anafylaxie), acuut nierletsel en Clostridium difficile-infectie, zijn er een aantal onderzoeken die het belang van de preoperatieve dosis antibiotica valideren. bij het verminderen van periprothetische gewrichtsinfectie (PJI) en postoperatieve wondinfectie (SSI) bij totale gewrichtsartroplastiek (TJA). Er zijn echter tegenstrijdige aanbevelingen/richtlijnen met betrekking tot de optimale timing en de optimale duur van perioperatieve antibiotica. De American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), de Centers for Disease Control (CDC) en SCIP-richtlijnen bevelen aan dat profylactische antibiotica binnen een uur vóór de chirurgische incisie volledig worden toegediend. Het Amerikaanse advies beveelt aan om antimicrobiële profylaxe toe te dienen binnen een uur voor incisie en te stoppen binnen 24 uur na het einde van de operatie, terwijl Europese richtlijnen een enkele dosis aanbevelen binnen 30 minuten voor incisie.

Onlangs heeft het Center for Disease Control (CDC) zijn bijgewerkte richtlijnen voor preventie van SSI-preventie gepubliceerd, inclusief een aanbeveling met betrekking tot peri-operatieve antibiotische profylaxe. Op basis van hun evaluatie van de beschikbare literatuur adviseerde de CDC om een ​​enkele dosis peri-operatieve antibiotica te gebruiken voor patiënten die schone, verontreinigde chirurgische ingrepen ondergaan, en pleitte voor geen profylaxe nadat de incisie in de operatiekamer was gesloten. Deze richtlijn omvat verschillende operaties waarbij implantaten worden gebruikt, waaronder artroplastiek, fusie van de wervelkolom en fixatie van fracturen. Bovendien werd het geclassificeerd als een categorie IA-sterke aanbeveling met bewijs van hoge kwaliteit. Veel van de literatuur die voor deze aanbeveling wordt aangehaald, is echter gebaseerd op cardiothoracale, vasculaire en algemene operaties, waarbij weinig of geen implantaten worden gebruikt. Het is belangrijk om te erkennen dat deze chirurgische cohort zich mogelijk anders gedraagt ​​dan de orthopedische patiëntenpopulatie in termen van infectierisico en ernst van infectieresultaten.

Dit protocol voor klinisch onderzoek probeert het gebrek aan kennis en gegevens van niveau I rond de optimale antimicrobiële profylaxe aan te pakken en de vraag aan te pakken of een enkele preoperatieve dosis voldoende is in vergelijking met aanvullende postoperatieve profylaxe. Verschillende kleinere klinische onderzoeken hebben perioden vóór en na de interventie gebruikt om het effect van de antibioticaduur voor chirurgische profylaxe te beoordelen. Tang et al lanceerden een surveillanceprogramma voor chirurgische wondinfecties om alle orthopedische operaties te monitoren en veranderden het profylactische antibioticumregime van intraveneuze cefuroxim (één preoperatieve en 2 postoperatieve doses om de 8 uur) naar één enkele preoperatieve dosis intraveneuze cefazoline voor alle schone orthopedische operaties. De auteurs van deze studie vonden geen significant verschil in het aantal oppervlakkige en diepe wondinfecties bij 1.367 primaire artroplastieken uitgevoerd met een enkele preoperatieve dosis cefazoline versus 3 doses cefuroxim. Het percentage diepe wondinfecties voor THA was 1,1% (95% BI, 0%-3,3%) in de cefuroximgroep en 1,1% (95% BI, 0%-2,2%) in de cefazolinegroep (p=1,0). Het percentage diepe wondinfecties van TKP was 1,6% (95% BI, 0%-3,8%) in de cefuroximgroep en 1,0% (95% BI, 0,3%-1,7%) in de cefazolinegroep (p=0,63).121 In een retrospectieve beoordeling van 1.341 TJA's vonden Williams en Gustilo geen verschil in diepe infectiepercentages tussen een 3-daagse en 1-daagse kuur met profylactische antibiotica, maar benadrukten ze het belang van de preoperatieve dosis, die 2 g cefazoline was. Mauerhan vergeleek de werkzaamheid van een eendaagse kuur met cefuroxim met een driedaagse kuur met cefazoline in een prospectieve, dubbelblinde, multicenter studie bij 1.354 patiënten die werden behandeld met artroplastiek en concludeerde dat er geen significant verschil was in de prevalentie van wondinfecties tussen de twee groepen.[34] In de groep behandeld met primaire THA was de prevalentie van diepe wondinfectie 0,5% (1/187) voor degenen die werden behandeld met cefuroxim vergeleken met 1,2% (2/168) voor degenen die cefazoline hadden gekregen. In de groep behandeld met een primaire TKP was het percentage diepe wondinfecties 0,6% (1/178) voor degenen die werden behandeld met cefuroxim vergeleken met 1,4% (3/207) voor degenen die cefazoline hadden gekregen. Heydemann en Nelson vergeleken in een onderzoek naar heup- en knieartroplastiekprocedures aanvankelijk een 24-uurs regime van nafcilline of cefazoline met een 7-daags regime van hetzelfde en vonden geen verschil in de prevalentie van infectie. Vervolgens vergeleken ze een enkele preoperatieve dosis met een 48-uursregime en vonden opnieuw geen verschil in infectieprevalentie. Tijdens de 4 jaar durende studie werden in totaal 466 procedures uitgevoerd. Er ontwikkelden zich geen diepe infecties in de groep met één dosis of 48 uur antibioticaprotocol. Een diepe infectie ontwikkelde zich bij één (0,8%) van de 127 patiënten in de 24-uursprotocolgroep en bij twee (1,6%) van de 128 patiënten in de 7-dagenprotocolgroep voor een totaal infectiepercentage van 0,6% (3/ 466). De auteurs erkenden dat als gevolg van de kleine steekproefomvang, de studie de kracht miste om de ene dosis en de meer dan één dosiscategorieën te vergelijken. In twee onderzoeken werden in totaal 1609 patiënten willekeurig toegewezen om elke 8 uur intraveneus 1,5 g cefuroxim te krijgen gedurende in totaal 16 uur (n = 1511) of 24 uur (n = 98) postoperatief versus 1600 patiënten die geen postoperatieve profylaxe kregen. Beide onderzoeken lieten geen verschil zien tussen behandelingsgroepen, wat erop wijst dat het huidige beschikbare bewijs de werkzaamheid van postoperatieve antibiotische profylaxe voor de preventie van postoperatieve wondinfecties mogelijk niet ondersteunt.

Antibiotica zijn sinds de ontdekking van penicilline in 1928 een cruciaal hulpmiddel voor de volksgezondheid geweest en hebben de levens van miljoenen mensen over de hele wereld gered. Tegenwoordig maakt de opkomst van medicijnresistentie bij bacteriën de wonderen van de afgelopen tachtig jaar echter ongedaan, waarbij de medicijnkeuze voor de behandeling van veel bacteriële infecties steeds beperkter, duurder en in sommige gevallen onbestaande wordt. De Centers for Disease Control and Prevention (CDC) schatten dat medicijnresistente bacteriën alleen al in de Verenigde Staten twee miljoen ziekten en ongeveer 23.000 sterfgevallen per jaar veroorzaken. De Centers for Disease Control and Prevention (CDC) schatten dat medicijnresistente bacteriën elk jaar twee miljoen ziekten en ongeveer 23.000 sterfgevallen veroorzaken in de Verenigde Staten alleen (https://www.cdc.gov/drugresistance/). Het Nationaal Actieplan voor de bestrijding van antibioticaresistente bacteriën biedt een routekaart om de natie te begeleiden bij het aangaan van deze uitdaging. Ontwikkeld als reactie op Executive Order 13676: Combating Antibiotic-Resistant Bacteria - uitgevaardigd door president Barack Obama op 18 september 2014 - schetst het Nationaal Actieplan de stappen voor de implementatie van de Nationale Strategie voor de Bestrijding van Antibiotica-Resistant Bacteria en het aanpakken van de beleidsaanbevelingen met betrekking tot antibioticabeheer zoals beschreven door de President's Council of Advisors on Science and Technology (PCAST). Een van de doelen van het Nationaal Actieplan is de implementatie van evidence-based infectiebeheersingspraktijken die de verspreiding van resistente ziekteverwekkers kunnen voorkomen en zet vraagtekens bij de manier waarop chirurgen profylactische antibiotica gebruiken in de preoperatieve periode.

De wetenschappelijke grondgedachte voor antibiotische profylaxe is het remmen of elimineren van verontreinigende micro-organismen die tijdens de procedure toegang krijgen tot de plaats van de operatie. Het doel van het toedienen van preoperatieve antibiotica is dus om voldoende weefselconcentraties (bloed, zacht weefsel en bot) mogelijk te maken tegen de tijd van incisie. Deze antibiotica moeten dus de minimale remmende concentratie (MIC) overschrijden voor de organismen die het meest waarschijnlijk zullen worden aangetroffen tijdens de duur van de operatie. Hoewel de rol van peri-operatieve antibiotische profylaxe goed ingeburgerd is, bestaat er controverse over de beste klinische praktijkrichtlijnen met betrekking tot het antibioticaregime en de toedieningsweg. De resultaten van de voorgestelde studie zullen worden gebruikt om richtlijnen voor de klinische praktijk op te stellen voor antimicrobiële profylaxe bij electieve totale gewrichtsartroplastiek.