Antibiotikus profilaxis az elektív TKA-ban részt vevő betegeknél - Multi-center Trial

A teljes ízületi arthroplasztika (TJA) a modern orvostudomány egyik legsikeresebb műtétje; ez azonban továbbra is költséges eljárás az egészségügyi erőforrások szűkös korszakában. Az ízületi gyulladás 49,9 millió amerikait érint, és 21,1 millióan szenvednek az ízületi gyulladásnak tulajdonítható aktivitási korlátozásokat. Mivel ezek a számok 2030-ra várhatóan jelentősen növekedni fognak, az elsődleges teljes térdízületi műtétek (TKA) iránti igény 673%-kal, évi 3,48 millió eljárásra nő. A periprotetikus ízületi fertőzés (PJI) katasztrofális következményeivel továbbra is kihívást jelent az ortopéd közösség számára. A gyakorló ortopéd sebészek továbbra is erőfeszítéseket tesznek a műtéti hely fertőzésének (SSI) minimalizálására. Kamath et al. értékelte a PJI revíziós arthroplasticájához kapcsolódó jellemzőket és erőforrás-felhasználást a Nationwide Inpatient Sample segítségével. A szerzők azt találták, hogy a PJI volt a leggyakoribb javallat a teljes térdízületi műtétre (TKA), és a harmadik leggyakoribb oka a teljes csípőízület revíziós műtétjének (THA). A profilaktikus antibiotikumok célja, hogy védelmet nyújtsanak azokkal a baktériumokkal szemben, amelyek nagy valószínűséggel jutnak be a műtéti helyre az eljárás során és a perioperatív időszakban. A TKA-ban a két leggyakoribb fertőzést és az azt követő mélyfertőzést okozó baktérium a Staphylococcus aureus és a koaguláz-negatív staphylococcusok.

Míg az antimikrobiális profilaxis antibiotikum-kezelései különböző kockázatokat és mellékhatásprofilokat hordozhatnak, például túlérzékenységi reakciókat (beleértve az anafilaxiát), akut vesekárosodást és Clostridium difficile fertőzést, számos tanulmány igazolja az antibiotikumok preoperatív dózisának fontosságát. a periprotetikus ízületi fertőzés (PJI) és a műtéti hely fertőzésének (SSI) csökkenésében a teljes ízületi arthroplastiában (TJA). Vannak azonban ellentmondó ajánlások/iránymutatások a perioperatív antibiotikumok optimális időzítését és optimális időtartamát illetően. Az Amerikai Ortopéd Sebészek Akadémia (AAOS), a Centers for Disease Control (CDC) és a SCIP irányelvei azt javasolják, hogy a profilaktikus antibiotikumokat a műtéti metszés előtt egy órával teljesen be kell adni. Az Egyesült Államok tanácsadó nyilatkozata azt javasolja, hogy az antimikrobiális profilaxist a bemetszés előtt egy órával kell beadni, és a műtét befejezését követő 24 órán belül hagyják abba, míg az európai irányelvek a metszés előtt 30 percen belül egyszeri adag beadását javasolják.

A Center for Disease Control (CDC) a közelmúltban tette közzé frissített iránymutatásait az SSI megelőzésére vonatkozóan, amely ajánlást tartalmazott a perioperatív antibiotikum-profilaxisra vonatkozóan. A CDC a rendelkezésre álló irodalom értékelése alapján egyszeri dózisú perioperatív antibiotikum alkalmazását javasolta a tisztán szennyezett sebészeti beavatkozáson átesett betegeknél, a műtéti bemetszés műtéti zárása után a profilaxis mellőzését. Ez az irányelv több olyan műtétet is magában foglal, ahol implantátumokat alkalmaznak, beleértve az ízületplasztikát, a gerincfúziót és a törésrögzítést. Ezenkívül az IA kategóriájú erős ajánlásnak minősítették, kiváló minőségű bizonyítékokkal. Azonban az ehhez az ajánláshoz hivatkozott irodalom nagy része szív-, mellkasi, érrendszeri és általános műtéteken alapul, ahol kevés vagy egyáltalán nem használnak implantátumot. Fontos felismerni, hogy ezek a sebészeti csoportok eltérően viselkedhetnek az ortopéd betegek populációjától a fertőzés kockázata és a fertőzés kimenetelének súlyossága tekintetében.

Ez a klinikai kutatási protokoll az optimális antimikrobiális profilaxissal kapcsolatos ismeretek és I. szintű adatok hiányát kívánja kezelni, valamint azt a kérdést, hogy elegendő-e egyetlen preoperatív adag a kiegészítő posztoperatív profilaxishoz képest. Számos kisebb klinikai vizsgálatban a beavatkozás előtti és utáni időszakokat alkalmazták az antibiotikum időtartamának a műtéti profilaxisra gyakorolt ​​hatásának felmérésére. Tang és munkatársai sebészeti sebfertőzés felügyeleti programot indítottak az összes ortopédiai műtét monitorozására, és megváltoztatták a profilaktikus antibiotikum-kezelést az intravénás cefuroximról (egy preoperatív és 2 posztoperatív adag 8 óránként) egyetlen preoperatív adag intravénás cefazolinra minden tiszta ortopédiai műtétnél. A tanulmány szerzői nem találtak szignifikáns különbséget a felületes és mély sebfertőzések arányában 1367 primer arthroplasticában, amelyeket egyetlen preoperatív dózisú cefazolinnal végeztek a 3 adag cefuroximmal szemben. A mélysebfertőzések aránya THA esetén 1,1% (95% CI, 0%-3,3%) volt a cefuroxim csoportban és 1,1% (95% CI, 0%-2,2%) a cefazolin csoportban (p=1,0). A TKA mélysebfertőzöttsége 1,6% (95% CI, 0%-3,8%) volt a cefuroxim csoportban és 1,0% (95% CI, 0,3%-1,7%) a cefazolin csoportban (p=0,63).121 Egy 1341 TJA retrospektív áttekintésében Williams és Gustilo nem talált különbséget a mélyfertőzések arányában a 3 napos és az 1 napos profilaktikus antibiotikum kúra között, de hangsúlyozták a preoperatív dózis fontosságát, amely 2 g cefazolin volt. Mauerhan összehasonlította az egynapos cefuroxim és a 3 napos cefazolin kezelési rend hatékonyságát egy prospektív, kettős vak, multicentrikus vizsgálatban, amelyben 1354 arthroplasticával kezelt beteg vett részt, és arra a következtetésre jutott, hogy nincs szignifikáns különbség a sebfertőzések prevalenciájában. a két csoport között.[34] Az elsődleges THA-val kezelt csoportban a mély sebfertőzés prevalenciája 0,5% (1/187) volt a cefuroximmal kezelteknél, míg a cefazolint kapóknál 1,2% (2/168). Az elsődleges TKA-val kezelt csoportban a mély sebfertőzés aránya 0,6% (1/178) volt a cefuroximmal kezelteknél, míg a cefazolint kapóknál 1,4% (3/207). Heydemann és Nelson a csípő- és térdízületi műtétek vizsgálatában kezdetben a 24 órás nafcillin vagy cefazolin kezelést hasonlították össze egy 7 napos kezelési renddel, és nem találtak különbséget a fertőzés prevalenciájában. Ezután egyetlen preoperatív adagot hasonlítottak össze egy 48 órás kezelési renddel, és ismét nem találtak különbséget a fertőzés prevalenciájában. A 4 éves vizsgálat során összesen 466 eljárást hajtottak végre. Nem alakult ki mély fertőzés sem az egyadagos, sem a 48 órás antibiotikum protokoll csoportjában. Mélyfertőzés alakult ki a 127 beteg közül egynél (0,8%) a 24 órás protokollt alkalmazó csoportban és a 128 beteg közül kettőben (1,6%) a 7 napos protokoll csoportjában, 0,6%-os teljes fertőzési rátával (3/ 466). A szerzők felismerték, hogy a kis mintaméret miatt a vizsgálatból hiányzott az egy adag és a több dóziskategória összehasonlításának lehetősége. Két vizsgálatban összesen 1609 beteget osztottak be véletlenszerűen, hogy 8 óránként 1,5 g cefuroximot kapjanak intravénásan, összesen 16 órán át (n = 1511) vagy 24 órán át (n = 98) a műtét után, szemben az 1600 beteggel, akik nem kaptak posztoperatív profilaxist. Mindkét vizsgálat nem mutatott ki különbséget a kezelési csoportok között, ami arra utal, hogy a jelenleg rendelkezésre álló bizonyítékok nem támasztják alá a posztoperatív antibiotikum profilaxis hatékonyságát a műtéti hely fertőzéseinek megelőzésében.

Az antibiotikumok a penicillin 1928-as felfedezése óta kritikus népegészségügyi eszköznek számítanak, és emberek millióinak életét mentették meg szerte a világon. Napjainkban azonban a baktériumok gyógyszerrezisztenciájának megjelenése megfordítja az elmúlt nyolcvan év csodáit, és számos bakteriális fertőzés kezelésére egyre korlátozottabb, drágább és bizonyos esetekben nem is létezik gyógyszerválasztás. A Centers for Disease Control and Prevention (CDC) becslései szerint a gyógyszerrezisztens baktériumok évente kétmillió betegséget és körülbelül 23 000 halálesetet okoznak csak az Egyesült Államokban. A Centers for Disease Control and Prevention (CDC) becslései szerint a gyógyszerrezisztens baktériumok évente kétmillió betegséget és körülbelül 23 000 halálesetet okoznak csak az Egyesült Államokban (https://www.cdc.gov/drugresistance/). Az antibiotikum-rezisztens baktériumok elleni küzdelemre vonatkozó nemzeti cselekvési terv útitervet ad a nemzet számára ennek a kihívásnak a megválaszolásához. A Barack Obama elnök által 2014. szeptember 18-án kiadott 13676: Az antibiotikum-rezisztens baktériumok elleni küzdelemről szóló végrehajtási rendeletre válaszul kidolgozott Nemzeti Akcióterv felvázolja az antibiotikum-rezisztens baktériumok elleni küzdelem nemzeti stratégiája végrehajtásának lépéseit, valamint a vonatkozó szakpolitikai ajánlások teljesítését. antibiotikum-gazdálkodás, ahogyan azt az Elnök Tudományos és Technológiai Tanácsadói Tanácsa (PCAST) körvonalazta. A Nemzeti Cselekvési Terv egyik célja, hogy a bizonyítékokon alapuló fertőzéskontroll gyakorlatok megvalósítása megakadályozza a rezisztens kórokozók terjedését, és megkérdőjelezi a sebészek profilaktikus antibiotikum-használatát a preoperatív időszakban.

Az antibiotikumos profilaxis tudományos indoka az, hogy gátolja vagy megszüntesse azokat a szennyező mikroorganizmusokat, amelyek az eljárás során hozzáférnek a műtéti helyre. A műtét előtti antibiotikumok beadásának tehát az a célja, hogy megfelelő szöveti (vér, lágyszövet és csont) koncentrációt biztosítsunk a bemetszés idejére. Így ezeknek az antibiotikumoknak meg kell haladniuk a minimális gátló koncentrációt (MIC) azon organizmusok esetében, amelyekkel a legnagyobb valószínűséggel találkozhatunk a műtét időtartama alatt. Míg a perioperatív antibiotikum-profilaxis szerepe jól megalapozott, ellentmondások vannak a legjobb klinikai gyakorlat irányelveivel kapcsolatban az antibiotikum-kezeléssel és az adagolási móddal kapcsolatban. A javasolt vizsgálat eredményeit az elektív teljes ízületi arthroplasztika antimikrobiális profilaxisára vonatkozó klinikai gyakorlati irányelvek kialakítására fogják használni.