Antibiotikaprofylakse hos pasienter som gjennomgår elektiv TKA- multisenterforsøk

Total ledd artroplastikk (TJA), er en av de mest vellykkede operasjonene innen moderne medisin; Det er imidlertid fortsatt en kostbar prosedyre i en tid med begrensede helseressurser. Leddgikt påvirker 49,9 millioner amerikanere med 21,1 millioner som opplever leddgikt-tilskrivelige aktivitetsbegrensninger. Siden disse tallene forventes å øke betraktelig innen 2030, vil etterspørselen etter primære total kneproteser (TKA) med 673 % til 3,48 millioner prosedyrer/år. Periprostetisk leddinfeksjon (PJI), med dens katastrofale implikasjoner, fortsetter å utfordre det ortopediske samfunnet. Praktiserende ortopediske kirurger fortsetter å investere innsats for å minimere infeksjon på operasjonsstedet (SSI). Kamath et al. evaluerte egenskaper og ressursutnyttelse assosiert med revisjonsartroplastikk for PJI ved bruk av Nationwide Inpatient Sample. Forfatterne fant at PJI var den vanligste indikasjonen for revisjon total knearthroplasty (TKA), og den tredje vanligste årsaken til revisjon total hofteprotese (THA). Profylaktisk antibiotika har som mål å gi beskyttelse mot bakterier som mest sannsynlig får tilgang til operasjonsstedet under prosedyren og i den perioperative perioden. De to vanligste bakteriene som forårsaker kontaminering og påfølgende dyp infeksjon i TKA er Staphylococcus aureus og koagulase-negative stafylokokker.

Mens antibiotikakurer for antimikrobiell profylakse kan ha forskjellige risikoer og bivirkningsprofiler, for eksempel overfølsomhetsreaksjoner (inkludert anafylaksi), akutt nyreskade og Clostridium difficile-infeksjon, er det en rekke studier som validerer viktigheten av den preoperative dosen av antibiotika i avtagende periprostetisk leddinfeksjon (PJI) og operasjonsstedinfeksjon (SSI) ved total leddartroplastikk (TJA). Det er imidlertid motstridende anbefalinger/retningslinjer for optimal timing og optimal varighet for perioperative antibiotika. American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS), Centers for Disease Control (CDC) og SCIP-retningslinjer anbefaler at profylaktisk antibiotika infunderes fullstendig innen én time før det kirurgiske snittet. Den amerikanske rådgivende uttalelsen anbefaler at antimikrobiell profylakse administreres innen én time før snitt og seponeres innen 24 timer etter avsluttet operasjon, mens europeiske retningslinjer anbefaler en enkeltdose innen 30 minutter før snitt.

Nylig publiserte Center for Disease Control (CDC) sine oppdaterte retningslinjer for forebygging av SSI-forebygging som inkluderte en anbefaling om perioperativ antibiotikaprofylakse. Basert på deres evaluering av tilgjengelig litteratur, anbefalte CDC at en enkelt dose perioperative antibiotika brukes til pasienter som gjennomgår rent kontaminerte kirurgiske inngrep, og talte for ingen profylakse etter at snittet er lukket i operasjonssalen. Denne retningslinjen omfatter flere operasjoner der implantater brukes, inkludert artroplastikk, ryggradsfusjon og frakturfiksering. Videre ble den klassifisert som en kategori IA-sterk anbefaling med høykvalitets bevis. Imidlertid er mye av litteraturen som er sitert for denne anbefalingen basert på kardiotorakale, vaskulære og generelle operasjoner, hvor få eller ingen implantater brukes. Det er viktig å erkjenne at disse kirurgiske kohortene kan oppføre seg annerledes enn den ortopediske pasientpopulasjonen når det gjelder infeksjonsrisiko og alvorlighetsgrad av infeksjonsutfall.

Denne kliniske forskningsprotokollen søker å adressere mangelen på kunnskap og nivå I-data rundt den optimale antimikrobielle profylaksen og å løse spørsmålet om en enkelt preoperativ dose er nok sammenlignet med ytterligere postoperativ profylakse. Flere mindre kliniske studier har brukt pre- og post-intervensjonsperioder for å vurdere effekten av antibiotikavarighet for kirurgisk profylakse. Tang et al lanserte et kirurgisk sårinfeksjonsovervåkingsprogram for å overvåke alle ortopediske operasjoner og endret den profylaktiske antibiotikakuren fra intravenøs cefuroksim (én preoperativ og 2 postoperative doser hver 8. time) til én enkelt preoperativ dose av intravenøs cefazolin for alle rene ortopediske operasjoner. Forfatterne av denne studien fant ingen signifikant forskjell i de overfladiske og dype sårinfeksjonsratene i 1367 primære artroplastier utført med en enkelt preoperativ dose cefazolin versus 3 doser cefuroksim. Den dype sårinfeksjonsraten for THA var 1,1 % (95 % KI, 0 %-3,3 %) i cefuroksimgruppen og 1,1 % (95 % KI, 0 %-2,2 %) i cefazolingruppen (p=1,0). Den dype sårinfeksjonsraten for TKA var 1,6 % (95 % KI, 0 %-3,8 %) i cefuroksimgruppen og 1,0 % (95 % KI, 0,3 %-1,7 %) i cefazolingruppen (p=0,63).121 I en retrospektiv gjennomgang av 1341 TJAer fant Williams og Gustilo ingen forskjell i dype infeksjonsrater mellom en 3-dagers og 1-dagers kur med profylaktisk antibiotika, men understreket viktigheten av den preoperative dosen, som var 2g cefazolin. Mauerhan sammenlignet effekten av et 1-dagers regime med cefuroksim med et 3-dagers regime med cefazolin i en prospektiv, dobbeltblindet, multisenterstudie av 1 354 pasienter behandlet med artroplastikk og konkluderte med at det ikke var noen signifikant forskjell i forekomsten av sårinfeksjoner mellom de to gruppene.[34] I gruppen behandlet med primær THA var prevalensen av dyp sårinfeksjon 0,5 % (1/187) for de behandlet med cefuroksim sammenlignet med 1,2 % (2/168) for de som hadde fått cefazolin. I gruppen behandlet med en primær TKA var frekvensen av dyp sårinfeksjon 0,6 % (1/178) for de behandlet med cefuroksim sammenlignet med 1,4 % (3/207) for de som hadde fått cefazolin. Heydemann og Nelson, i en studie av hofte- og kneartroplastikkprosedyrer, sammenlignet først et 24-timers regime med enten nafcillin eller cefazolin med et 7-dagers regime av det samme og fant ingen forskjell i forekomsten av infeksjon. De sammenlignet deretter en enkelt preoperativ dose med et 48-timers regime og fant igjen ingen forskjell i infeksjonsprevalens. Totalt 466 prosedyrer ble utført i løpet av den 4-årige studien. Ingen dype infeksjoner utviklet verken i en-dose- eller 48-timers antibiotikaprotokollgruppen. En dyp infeksjon utviklet seg hos én (0,8 %) av de 127 pasientene i 24-timers protokollgruppen og hos to (1,6 %) av de 128 pasientene i 7-dagers protokollgruppen for en total infeksjonsrate på 0,6 % (3/ 466). Forfatterne erkjente at som et resultat av de små prøvestørrelsene, manglet studien kraften til å sammenligne kategoriene én dose og mer enn én dose. I to studier ble totalt 1609 pasienter randomisert til å motta 1,5 g cefuroksim intravenøst ​​hver 8. time i totalt 16 timer (n = 1511) eller 24 timer (n = 98) postoperativt versus 1600 pasienter som ikke fikk postoperativ profylakse. Begge studiene viste ingen forskjell mellom behandlingsgruppene, noe som tyder på at dagens tilgjengelige bevis kanskje ikke støtter effekten av postoperativ antibiotikaprofylakse for forebygging av infeksjoner på operasjonsstedet.

Antibiotika har vært et kritisk folkehelseverktøy siden oppdagelsen av penicillin i 1928, og reddet livet til millioner av mennesker over hele verden. I dag reverserer imidlertid fremveksten av medikamentresistens hos bakterier miraklene fra de siste åtti årene, med legemiddelvalg for behandling av mange bakterieinfeksjoner som blir stadig mer begrenset, kostbart og i noen tilfeller ikke-eksisterende. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) anslår at medikamentresistente bakterier forårsaker to millioner sykdommer og omtrent 23 000 dødsfall hvert år bare i USA. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) anslår at medikamentresistente bakterier forårsaker to millioner sykdommer og omtrent 23 000 dødsfall hvert år bare i USA (https://www.cdc.gov/drugresistance/). Den nasjonale handlingsplanen for bekjempelse av antibiotikaresistente bakterier gir et veikart for å veilede nasjonen i å møte denne utfordringen. Utviklet som svar på Executive Order 13676: Combating Antibiotic-Resistant Bacteria - utstedt av president Barack Obama 18. september 2014 - den nasjonale handlingsplanen skisserer trinn for implementering av den nasjonale strategien for bekjempelse av antibiotikaresistente bakterier og adresserer de politiske anbefalingene mht. antibiotikaforvaltning som skissert av presidentens råd for vitenskap og teknologi (PCAST). Et av målene i den nasjonale handlingsplanen er implementering av evidensbaserte smittevernpraksis kan forhindre spredning av resistente patogener og stille spørsmål ved måten kirurger bruker profylaktisk antibiotika i den preoperative perioden.

Den vitenskapelige begrunnelsen for antibiotikaprofylakse er å hemme eller eliminere kontaminerende mikroorganismer som får tilgang til operasjonsstedet under prosedyren. Målet med å administrere preoperativ antibiotika er derfor å tillate tilstrekkelige vevskonsentrasjoner (blod, bløtvev og bein) ved tidspunktet for snittet. Derfor bør disse antibiotika overskride minimumshemmende konsentrasjon (MIC) for organismene som mest sannsynlig vil bli påtruffet under operasjonens varighet. Mens rollen til perioperativ antibiotikaprofylakse er veletablert, eksisterer det uenighet om retningslinjer for beste klinisk praksis med hensyn til antibiotikaregime og administreringsvei. Resultatene fra den foreslåtte studien vil bli brukt til å etablere kliniske retningslinjer for antimikrobiell profylakse ved elektiv total leddprotese.