Profilaxis con antibióticos en pacientes sometidos a ATR electiva: ensayo multicéntrico

La artroplastia articular total (TJA), es una de las operaciones más exitosas en la medicina moderna; sin embargo, sigue siendo un procedimiento costoso en una era de recursos de atención médica limitados. La artritis afecta a 49,9 millones de estadounidenses, de los cuales 21,1 millones experimentan limitaciones en la actividad atribuibles a la artritis. Dado que se espera que estas cifras aumenten significativamente para 2030, la demanda de artroplastias totales de rodilla (ATR) primarias en un 673 % a 3,48 millones de procedimientos/año. La infección articular periprotésica (PJI), con sus desastrosas implicaciones, continúa desafiando a la comunidad ortopédica. Los cirujanos ortopédicos practicantes continúan invirtiendo esfuerzos para minimizar la infección del sitio quirúrgico (ISQ). Kamath et al. evaluó las características y la utilización de recursos asociados con la artroplastia de revisión para PJI utilizando la muestra de pacientes hospitalizados a nivel nacional. Los autores encontraron que la PJI era la indicación más común para la revisión de la artroplastia total de rodilla (TKA) y la tercera razón más común para la revisión de la artroplastia total de cadera (THA). Los antibióticos profilácticos tienen como objetivo brindar protección contra las bacterias que tienen más probabilidades de acceder al sitio quirúrgico durante el procedimiento y en el período perioperatorio. Las dos bacterias más comunes que causan contaminación y posterior infección profunda en ATR son Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa negativos.

Si bien los regímenes de antibióticos para la profilaxis antimicrobiana pueden conllevar diferentes perfiles de riesgos y efectos secundarios, por ejemplo, reacciones de hipersensibilidad (incluida la anafilaxia), lesión renal aguda e infección por Clostridium difficile, hay una serie de estudios que validan la importancia de la dosis preoperatoria de antibióticos en la disminución de la infección articular periprotésica (PJI) y la infección del sitio quirúrgico (SSI) en la artroplastia articular total (TJA). Sin embargo, existen recomendaciones/directrices contradictorias en cuanto al momento óptimo y la duración óptima de los antibióticos perioperatorios. Las pautas de la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos (AAOS), los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) y SCIP recomiendan que los antibióticos profilácticos se infundan por completo dentro de una hora antes de la incisión quirúrgica. La declaración de advertencia de EE. UU. recomienda que la profilaxis antimicrobiana se administre dentro de una hora antes de la incisión y se suspenda dentro de las 24 horas posteriores al final de la operación, mientras que las pautas europeas recomiendan una dosis única dentro de los 30 minutos antes de la incisión.

Recientemente, el Centro para el Control de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) publicó sus pautas actualizadas para la prevención de SSI que incluían una recomendación sobre la profilaxis antibiótica perioperatoria. Con base en su evaluación de la literatura disponible, los CDC recomendaron que se utilice una dosis única de antibióticos perioperatorios para los pacientes que se someten a intervenciones quirúrgicas limpias y contaminadas, abogando por no profilaxis después de cerrar la incisión en el quirófano. Esta guía abarca varias cirugías en las que se utilizan implantes, incluida la artroplastia, la fusión de la columna y la fijación de fracturas. Además, se clasificó como categoría IA-recomendación fuerte con evidencia de alta calidad. Sin embargo, gran parte de la literatura citada para esta recomendación se basa en cirugías cardiotorácicas, vasculares y generales, en las que se utilizan pocos o ningún implante. Es importante reconocer que esta cohorte quirúrgica puede comportarse de manera diferente a la población de pacientes ortopédicos en términos de riesgo de infección y gravedad de los resultados de la infección.

Este protocolo de investigación clínica busca abordar la falta de conocimiento y datos de Nivel I sobre la profilaxis antimicrobiana óptima y abordar la cuestión de si una sola dosis preoperatoria es suficiente en comparación con la profilaxis posoperatoria adicional. Varios estudios clínicos más pequeños han utilizado períodos previos y posteriores a la intervención para evaluar el efecto de la duración del antibiótico para la profilaxis quirúrgica. Tang et al pusieron en marcha un programa de vigilancia de infecciones de heridas quirúrgicas para monitorear todas las cirugías ortopédicas y cambiaron el régimen antibiótico profiláctico de cefuroxima intravenosa (una dosis preoperatoria y 2 posoperatorias cada 8 horas) a una sola dosis preoperatoria de cefazolina intravenosa para todas las cirugías ortopédicas limpias. Los autores de este estudio no encontraron diferencias significativas en las tasas de infección de heridas superficiales y profundas en 1367 artroplastias primarias realizadas con una sola dosis preoperatoria de cefazolina versus 3 dosis de cefuroxima. La tasa de infección profunda de la herida por ATC fue del 1,1 % (IC del 95 %, 0 %-3,3 %) en el grupo de cefuroxima y del 1,1 % (IC del 95 %, 0 %-2,2 %) en el grupo de cefazolina (p=1,0). La tasa de infección de la herida profunda de la ATR fue del 1,6 % (IC del 95 %, 0 %-3,8 %) en el grupo de cefuroxima y del 1,0 % (IC del 95 %, 0,3 %-1,7 %) en el grupo de cefazolina (p=0,63).121 En una revisión retrospectiva de 1341 TJA, Williams y Gustilo no encontraron diferencias en las tasas de infección profunda entre un ciclo de antibióticos profilácticos de 3 y 1 día, pero enfatizaron la importancia de la dosis preoperatoria, que fue de 2 g de cefazolina. Mauerhan comparó la eficacia de un régimen de cefuroxima de un día con un régimen de cefazolina de 3 días en un estudio prospectivo, doble ciego, multicéntrico de 1354 pacientes tratados con artroplastia y concluyó que no había una diferencia significativa en la prevalencia de infecciones de heridas entre los dos grupos.[34] En el grupo tratado con ATC primaria, la prevalencia de infección profunda de la herida fue del 0,5 % (1/187) para los tratados con cefuroxima en comparación con el 1,2 % (2/168) para los que habían recibido cefazolina. En el grupo tratado con una ATR primaria, la tasa de infección profunda de la herida fue del 0,6 % (1/178) para los tratados con cefuroxima en comparación con el 1,4 % (3/207) para los que habían recibido cefazolina. Heydemann y Nelson, en un estudio de procedimientos de artroplastia de cadera y rodilla, compararon inicialmente un régimen de 24 horas de nafcilina o cefazolina con un régimen de 7 días del mismo y no encontraron diferencias en la prevalencia de infección. Luego compararon una dosis preoperatoria única con un régimen de 48 horas y nuevamente no encontraron diferencias en la prevalencia de la infección. Se realizó un total de 466 procedimientos durante el estudio de 4 años. No se desarrollaron infecciones profundas en el grupo de protocolo de antibióticos de una dosis o de 48 horas. Se desarrolló una infección profunda en uno (0,8 %) de los 127 pacientes en el grupo del protocolo de 24 horas y en dos (1,6 %) de los 128 pacientes en el grupo del protocolo de 7 días para una tasa de infección general del 0,6 % (3/ 466). Los autores reconocieron que, como resultado de los tamaños de muestra pequeños, el estudio carecía del poder para comparar las categorías de una dosis y más de una dosis. En dos ensayos, un total de 1609 pacientes fueron asignados al azar para recibir 1,5 g de cefuroxima por vía intravenosa cada 8 horas durante un total de 16 horas (n = 1511) o 24 horas (n = 98) después de la operación versus 1600 pacientes que no recibieron profilaxis postoperatoria. Ambos estudios no mostraron diferencias entre los grupos de tratamiento, lo que sugiere que la evidencia actual disponible puede no respaldar la eficacia de la profilaxis antibiótica posoperatoria para la prevención de infecciones en el sitio quirúrgico.

Los antibióticos han sido una herramienta crítica de salud pública desde el descubrimiento de la penicilina en 1928, salvando la vida de millones de personas en todo el mundo. Hoy, sin embargo, la aparición de resistencia a los medicamentos en las bacterias está revirtiendo los milagros de los últimos ochenta años, con opciones de medicamentos para el tratamiento de muchas infecciones bacterianas cada vez más limitadas, costosas y, en algunos casos, inexistentes. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) estiman que las bacterias resistentes a los medicamentos causan dos millones de enfermedades y aproximadamente 23 000 muertes cada año solo en los Estados Unidos. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) estiman que las bacterias resistentes a los medicamentos causan dos millones de enfermedades y aproximadamente 23 000 muertes cada año solo en los Estados Unidos (https://www.cdc.gov/drugresistance/). El Plan de Acción Nacional para Combatir las Bacterias Resistentes a los Antibióticos proporciona una hoja de ruta para guiar a la Nación a enfrentar este desafío. Desarrollado en respuesta a la Orden Ejecutiva 13676: Combatir las bacterias resistentes a los antibióticos, emitida por el presidente Barack Obama el 18 de septiembre de 2014, el Plan de acción nacional describe los pasos para implementar la Estrategia nacional para combatir las bacterias resistentes a los antibióticos y abordar las recomendaciones de política con respecto a administración de antibióticos según lo descrito por el Consejo de Asesores sobre Ciencia y Tecnología del Presidente (PCAST, por sus siglas en inglés). Uno de los objetivos del Plan de Acción Nacional es la implementación de prácticas de control de infecciones basadas en evidencia que pueden prevenir la propagación de patógenos resistentes y cuestiona la forma en que los cirujanos usan antibióticos profilácticos en el período preoperatorio.

El fundamento científico de la profilaxis con antibióticos es inhibir o eliminar los microorganismos contaminantes que acceden al sitio quirúrgico durante el procedimiento. Por lo tanto, el objetivo de administrar antibióticos preoperatorios es permitir concentraciones adecuadas en los tejidos (sangre, tejidos blandos y huesos) en el momento de la incisión. Por lo tanto, estos antibióticos deben exceder la concentración inhibitoria mínima (MIC) para los organismos que es más probable que se encuentren durante la operación. Si bien el papel de la profilaxis antibiótica perioperatoria está bien establecido, existe controversia sobre las mejores guías de práctica clínica con respecto al régimen de antibióticos y la vía de administración. Los resultados del estudio propuesto se utilizarán para establecer una guía de práctica clínica para la profilaxis antimicrobiana en la artroplastia articular total electiva.