Profilaktyka antybiotykowa u pacjentów poddawanych elektywnej TKA – badanie wieloośrodkowe

Całkowita alloplastyka stawu (TJA) jest jedną z najbardziej udanych operacji współczesnej medycyny; pozostaje jednak kosztowną procedurą w dobie ograniczonych zasobów opieki zdrowotnej. Zapalenie stawów dotyka 49,9 miliona Amerykanów, a 21,1 miliona doświadcza ograniczeń aktywności związanych z zapaleniem stawów. Ponieważ oczekuje się, że liczby te znacznie wzrosną do 2030 r., zapotrzebowanie na pierwotną całkowitą alloplastykę stawu kolanowego (TKA) wzrośnie o 673% do 3,48 mln zabiegów rocznie. Okołoprotezowa infekcja stawów (PJI) ze swoimi katastrofalnymi skutkami nadal stanowi wyzwanie dla społeczności ortopedycznej. Praktykujący chirurdzy ortopedzi nadal inwestują wysiłki w minimalizację infekcji miejsca operowanego (ZMO). Kamath i in. ocenili charakterystykę i wykorzystanie zasobów związanych z rewizyjną alloplastyką stawu kolanowego w przypadku PJI przy użyciu ogólnokrajowej próby pacjentów hospitalizowanych. Autorzy stwierdzili, że PJI był najczęstszym wskazaniem do rewizyjnej całkowitej alloplastyki stawu kolanowego (TKA) i trzecią najczęstszą przyczyną rewizyjnej całkowitej alloplastyki stawu biodrowego (THA). Antybiotyki profilaktyczne mają na celu zapewnienie ochrony przed bakteriami, które z największym prawdopodobieństwem dostaną się do miejsca operowanego podczas zabiegu oraz w okresie okołooperacyjnym. Dwie najczęstsze bakterie powodujące zanieczyszczenie, a następnie głębokie zakażenie TKA, to Staphylococcus aureus i gronkowce koagulazo-ujemne.

Chociaż schematy antybiotykowe stosowane w profilaktyce przeciwbakteryjnej mogą wiązać się z różnymi zagrożeniami i profilami działań niepożądanych, np. reakcjami nadwrażliwości (w tym anafilaksją), ostrym uszkodzeniem nerek i zakażeniem Clostridium difficile, istnieje szereg badań potwierdzających znaczenie przedoperacyjnej dawki antybiotyków w zmniejszaniu infekcji okołoprotezowych stawów (PJI) i infekcji miejsca operowanego (ZMO) w całkowitej endoprotezoplastyce stawu (TJA). Istnieją jednak sprzeczne zalecenia/wytyczne co do optymalnego czasu i optymalnego czasu trwania okołooperacyjnej antybiotykoterapii. Wytyczne Amerykańskiej Akademii Chirurgów Ortopedycznych (AAOS), Centrów Kontroli Chorób (CDC) i SCIP zalecają, aby profilaktyczne podanie antybiotyków zostało całkowicie podane w ciągu jednej godziny przed nacięciem chirurgicznym. Amerykańskie oświadczenie doradcze zaleca podanie profilaktyki przeciwbakteryjnej w ciągu godziny przed nacięciem i przerwanie jej w ciągu 24 godzin po zakończeniu operacji, podczas gdy wytyczne europejskie zalecają pojedynczą dawkę w ciągu 30 minut przed nacięciem.

Niedawno Centrum Kontroli Chorób (CDC) opublikowało zaktualizowane wytyczne dotyczące profilaktyki ZMO, które zawierały zalecenie dotyczące okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej. Na podstawie oceny dostępnej literatury CDC zaleciło zastosowanie pojedynczej dawki antybiotyków w okresie okołooperacyjnym u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym z czystym zanieczyszczeniem, opowiadając się za brakiem profilaktyki po zamknięciu nacięcia na sali operacyjnej. Niniejsze wytyczne obejmują kilka operacji, w których wykorzystuje się implanty, w tym artroplastykę, zespolenie kręgosłupa i stabilizację złamań. Ponadto zostało sklasyfikowane jako silne zalecenie kategorii IA z dowodami wysokiej jakości. Jednak większość literatury cytowanej na potrzeby tego zalecenia opiera się na operacjach kardiochirurgicznych, naczyniowych i ogólnych, w których stosuje się niewielką liczbę implantów lub nie stosuje się ich wcale. Ważne jest, aby zdawać sobie sprawę, że ta kohorta chirurgiczna może zachowywać się inaczej niż populacja pacjentów ortopedycznych pod względem ryzyka infekcji i ciężkości wyników infekcji.

Niniejszy protokół badań klinicznych ma na celu odpowiedź na brak wiedzy i danych poziomu I dotyczących optymalnej profilaktyki przeciwdrobnoustrojowej oraz odpowiedź na pytanie, czy pojedyncza dawka przedoperacyjna jest wystarczająca w porównaniu z dodatkową profilaktyką pooperacyjną. W kilku mniejszych badaniach klinicznych wykorzystano okresy przed i po interwencji w celu oceny wpływu czasu trwania antybiotykoterapii na profilaktykę chirurgiczną. Tang i wsp. rozpoczęli program monitorowania infekcji rany chirurgicznej w celu monitorowania wszystkich operacji ortopedycznych i zmienili profilaktyczny schemat antybiotykoterapii z dożylnego podawania cefuroksymu (jedna dawka przedoperacyjna i 2 dawki pooperacyjne co 8 godzin) na jedną pojedynczą dawkę dożylną cefazoliny przed operacją we wszystkich czystych operacjach ortopedycznych. Autorzy tego badania nie stwierdzili istotnej różnicy we wskaźnikach infekcji rany powierzchownej i głębokiej w 1367 pierwotnych endoprotezoplastykach wykonanych z pojedynczą przedoperacyjną dawką cefazoliny w porównaniu z 3 dawkami cefuroksymu. Wskaźnik infekcji ran głębokich w przypadku THA wynosił 1,1% (95% CI, 0%-3,3%) w grupie cefuroksymu i 1,1% (95% CI, 0%-2,2%) w grupie cefazoliny (p=1,0). Częstość infekcji głębokich ran po TKA wyniosła 1,6% (95% CI, 0%-3,8%) w grupie cefuroksymu i 1,0% (95% CI, 0,3%-1,7%) w grupie cefazoliny (p=0,63).121 W retrospektywnym przeglądzie 1341 TJA Williams i Gustilo nie stwierdzili różnicy we wskaźnikach głębokich infekcji między 3-dniowym a 1-dniowym cyklem profilaktycznej antybiotykoterapii, ale podkreślili znaczenie dawki przedoperacyjnej, która wynosiła 2 g cefazoliny. Mauerhan porównał skuteczność jednodniowego schematu cefuroksymu z 3-dniowym schematem cefazoliny w prospektywnym, podwójnie zaślepionym, wieloośrodkowym badaniu z udziałem 1354 pacjentów leczonych alloplastyką i stwierdził, że nie ma istotnej różnicy w częstości występowania infekcji ran między dwiema grupami.[34] W grupie leczonej pierwotną THA częstość występowania infekcji głębokich ran wynosiła 0,5% (1/187) u osób leczonych cefuroksymem w porównaniu z 1,2% (2/168) u osób, które otrzymywały cefazolinę. W grupie leczonej pierwotną TKA odsetek infekcji głębokich ran wynosił 0,6% (1/178) u osób leczonych cefuroksymem w porównaniu z 1,4% (3/207) u osób, które otrzymywały cefazolinę. Heydemann i Nelson, w badaniu zabiegów alloplastyki stawu biodrowego i kolanowego, początkowo porównali 24-godzinny schemat podawania nafcyliny lub cefazoliny z 7-dniowym schematem tego samego schematu i nie stwierdzili różnicy w częstości występowania infekcji. Następnie porównali pojedynczą dawkę przedoperacyjną z 48-godzinnym schematem i ponownie nie stwierdzili różnicy w częstości występowania infekcji. W ciągu 4 lat badania wykonano łącznie 466 zabiegów. Nie rozwinęły się żadne głębokie infekcje ani w grupie otrzymującej jedną dawkę, ani w grupie z 48-godzinnym protokołem antybiotykowym. Głęboka infekcja rozwinęła się u jednego (0,8%) ze 127 pacjentów w grupie z 24-godzinnym protokołem i u dwóch (1,6%) ze 128 pacjentów w grupie z 7-dniowym protokołem, przy ogólnym wskaźniku infekcji wynoszącym 0,6% (3/ 466). Autorzy uznali, że ze względu na małą liczebność próby badanie nie było w stanie porównać jednej dawki i więcej niż jednej kategorii dawek. W dwóch badaniach łącznie 1609 pacjentów zostało losowo przydzielonych do grup otrzymujących 1,5 g cefuroksymu dożylnie co 8 godzin przez łącznie 16 godzin (n = 1511) lub 24 godziny (n = 98) po operacji w porównaniu do 1600 pacjentów, którym nie podano żadnej profilaktyki pooperacyjnej. Oba badania nie wykazały różnic między leczonymi grupami, co sugeruje, że obecnie dostępne dowody mogą nie potwierdzać skuteczności pooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej w zapobieganiu zakażeniom miejsca operowanego.

Antybiotyki są kluczowym narzędziem zdrowia publicznego od czasu odkrycia penicyliny w 1928 roku, ratując życie milionom ludzi na całym świecie. Jednak dzisiaj pojawienie się lekooporności u bakterii odwraca cuda ostatnich osiemdziesięciu lat, a wybór leków do leczenia wielu infekcji bakteryjnych staje się coraz bardziej ograniczony, kosztowny, aw niektórych przypadkach nie istnieje. Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC) szacuje, że bakterie lekooporne powodują dwa miliony chorób i około 23 000 zgonów rocznie w samych Stanach Zjednoczonych. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) szacuje, że lekooporne bakterie powodują dwa miliony chorób i około 23 000 zgonów rocznie w samych Stanach Zjednoczonych (https://www.cdc.gov/drugresistance/). Krajowy plan działania na rzecz zwalczania bakterii opornych na antybiotyki zawiera mapę drogową, która ma pomóc narodowi w sprostaniu temu wyzwaniu. Opracowany w odpowiedzi na Rozporządzenie wykonawcze 13676: Zwalczanie bakterii opornych na antybiotyki – wydany przez prezydenta Baracka Obamę 18 września 2014 r. – Krajowy plan działania określa kroki w celu wdrożenia Narodowej strategii zwalczania bakterii opornych na antybiotyki i uwzględnia zalecenia polityczne dotyczące zarządzanie antybiotykami zgodnie z zaleceniami Prezydenckiej Rady Doradców ds. Nauki i Technologii (PCAST). Jednym z celów Krajowego Planu Działania jest wdrożenie opartych na dowodach praktyk kontroli zakażeń, które mogą zapobiegać rozprzestrzenianiu się opornych patogenów i kwestionuje sposób, w jaki chirurdzy stosują profilaktyczne antybiotyki w okresie przedoperacyjnym.

Naukowym uzasadnieniem profilaktyki antybiotykowej jest zahamowanie lub wyeliminowanie mikroorganizmów zanieczyszczających, które dostają się do miejsca operowanego podczas zabiegu. Dlatego celem podawania antybiotyków przed operacją jest zapewnienie odpowiedniego stężenia w tkankach (krwi, tkankach miękkich i kości) do czasu nacięcia. W związku z tym antybiotyki te powinny przekraczać minimalne stężenie hamujące (MIC) dla organizmów, które są najbardziej prawdopodobne w czasie operacji. Chociaż rola okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej jest dobrze ustalona, ​​istnieją kontrowersje dotyczące wytycznych najlepszej praktyki klinicznej w odniesieniu do schematu antybiotykoterapii i drogi podania. Wyniki proponowanego badania zostaną wykorzystane do ustalenia wytycznych praktyki klinicznej w zakresie profilaktyki przeciwbakteryjnej w planowej całkowitej alloplastyce stawu.