Antibiotikaprofylakse hos patienter, der gennemgår elektiv TKA- Multicenterforsøg

Total joint arthroplasty (TJA), er en af ​​de mest succesrige operationer i moderne medicin; det er dog stadig en dyr procedure i en tid med begrænsede sundhedsressourcer. Gigt påvirker 49,9 millioner amerikanere med 21,1 millioner, der oplever aktivitetsbegrænsninger, der kan tilskrives gigt. Da disse tal forventes at stige betydeligt i 2030, vil efterspørgslen efter primære total knæarthroplasties (TKA) med 673 % til 3,48 millioner indgreb/år. Periprostetisk ledinfektion (PJI), med dens katastrofale implikationer, fortsætter med at udfordre det ortopædiske samfund. Praktiserende ortopædkirurger fortsætter med at investere indsatsen for at minimere infektion på operationsstedet (SSI). Kamath et al. evaluerede karakteristika og ressourceudnyttelse i forbindelse med revisionsarthroplastik for PJI ved hjælp af Nationwide Inpatient Sample. Forfatterne fandt, at PJI var den mest almindelige indikation for revision total knæarthroplasty (TKA), og den tredje mest almindelige årsag til revision total hoftearthroplasty (THA). Profylaktisk antibiotika sigter mod at yde beskyttelse mod bakterier, der højst sandsynligt får adgang til operationsstedet under proceduren og i den perioperative periode. De to mest almindelige bakterier, der forårsager kontaminering og efterfølgende dyb infektion i TKA, er Staphylococcus aureus og koagulase-negative stafylokokker.

Mens antibiotikakure til antimikrobiel profylakse kan have forskellige risici og bivirkningsprofiler, f.eks. overfølsomhedsreaktioner (herunder anafylaksi), akut nyreskade og Clostridium difficile-infektion, er der en række undersøgelser, der validerer vigtigheden af ​​den præoperative dosis af antibiotika i faldende periprostetisk ledinfektion (PJI) og operationsstedinfektion (SSI) ved total ledarthroplastik (TJA). Der er dog modstridende anbefalinger/retningslinjer med hensyn til den optimale timing og den optimale varighed af perioperative antibiotika. American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS), Centers for Disease Control (CDC) og SCIP-retningslinjer anbefaler, at profylaktisk antibiotika infunderes fuldstændigt inden for en time før det kirurgiske snit. Den amerikanske rådgivende erklæring anbefaler, at antimikrobiel profylakse administreres inden for en time før incision og seponeres inden for 24 timer efter operationens afslutning, mens europæiske retningslinjer anbefaler en enkelt dosis inden for 30 minutter før incision.

For nylig offentliggjorde Center for Disease Control (CDC) sine opdaterede retningslinjer for forebyggelse af SSI-forebyggelse, der omfattede en anbefaling vedrørende perioperativ antibiotikaprofylakse. Baseret på deres evaluering af den tilgængelige litteratur anbefalede CDC, at en enkelt dosis af perioperative antibiotika blev brugt til patienter, der gennemgår rent kontaminerede kirurgiske indgreb, hvilket advokerer for ingen profylakse, efter at snittet er lukket på operationsstuen. Denne retningslinje omfatter flere operationer, hvor implantater anvendes, herunder artroplastik, rygsøjlefusion og frakturfiksering. Desuden blev den klassificeret som en kategori IA-stærk anbefaling med høj kvalitetsevidens. Imidlertid er meget af den litteratur, der citeres for denne anbefaling, baseret på kardiothorax-, kar- og generelle operationer, hvor få eller ingen implantater anvendes. Det er vigtigt at erkende, at disse kirurgiske kohorter kan opføre sig anderledes end den ortopædiske patientpopulation med hensyn til infektionsrisiko og sværhedsgraden af ​​infektionsudfald.

Denne kliniske forskningsprotokol søger at adressere manglen på viden og niveau I-data omkring den optimale antimikrobielle profylakse og at løse spørgsmålet, om en enkelt præoperativ dosis er nok sammenlignet med yderligere postoperativ profylakse. Flere mindre kliniske studier har brugt præ- og post-interventionsperioder til at vurdere effekten af ​​antibiotikavarighed til kirurgisk profylakse. Tang et al lancerede et overvågningsprogram for kirurgiske sårinfektioner for at overvåge alle ortopædiske operationer og ændrede den profylaktiske antibiotikakur fra intravenøs cefuroxim (én præoperativ og 2 postoperative doser hver 8. time) til én enkelt præoperativ dosis af intravenøs cefazolin til alle rene ortopædiske operationer. Forfatterne af denne undersøgelse fandt ingen signifikant forskel i de overfladiske og dybe sårinfektionsrater i 1.367 primære artroplastier udført med en enkelt præoperativ dosis cefazolin versus 3 doser cefuroxim. Den dybe sårinfektionsrate for THA var 1,1 % (95 % CI, 0 %-3,3 %) i cefuroximgruppen og 1,1 % (95 % CI, 0 %-2,2 %) i cefazolingruppen (p=1,0). Den dybe sårinfektionsrate for TKA var 1,6 % (95 % CI, 0 %-3,8 %) i cefuroximgruppen og 1,0 % (95 % CI, 0,3 %-1,7 %) i cefazolingruppen (p=0,63).121 I en retrospektiv gennemgang af 1.341 TJA'er fandt Williams og Gustilo ingen forskel i dybe infektionsrater mellem et 3-dages og 1-dags kursus med profylaktisk antibiotika, men understregede vigtigheden af ​​den præoperative dosis, som var 2g cefazolin. Mauerhan sammenlignede effektiviteten af ​​et 1-dags regime med cefuroxim med et 3-dages regime af cefazolin i en prospektiv, dobbeltblindet, multicenter undersøgelse af 1.354 patienter behandlet med artroplastik og konkluderede, at der ikke var nogen signifikant forskel i forekomsten af ​​sårinfektioner mellem de to grupper.[34] I gruppen behandlet med primær THA var prævalensen af ​​dyb sårinfektion 0,5 % (1/187) for dem, der blev behandlet med cefuroxim sammenlignet med 1,2 % (2/168) for dem, der havde fået cefazolin. I gruppen behandlet med en primær TKA var frekvensen af ​​dyb sårinfektion 0,6 % (1/178) for dem behandlet med cefuroxim sammenlignet med 1,4 % (3/207) for dem, der havde fået cefazolin. Heydemann og Nelson sammenlignede i en undersøgelse af hofte- og knæarthroplastik indledningsvis et 24-timers regime af enten nafcillin eller cefazolin med et 7-dages regime af det samme og fandt ingen forskel i forekomsten af ​​infektion. De sammenlignede derefter en enkelt præoperativ dosis med et 48-timers regime og fandt igen ingen forskel i infektionsprævalens. I alt 466 procedurer blev udført i løbet af den 4-årige undersøgelse. Ingen dybe infektioner udviklede sig i hverken én-dosis- eller 48-timers antibiotikaprotokolgruppen. En dyb infektion udviklede sig hos én (0,8 %) af de 127 patienter i 24-timers protokolgruppen og hos to (1,6 %) af de 128 patienter i 7-dages protokolgruppen til en samlet infektionsrate på 0,6 % (3/ 466). Forfatterne erkendte, at undersøgelsen som et resultat af de små prøvestørrelser manglede evnen til at sammenligne kategorierne af én dosis og mere end én dosis. I to forsøg blev i alt 1609 patienter randomiseret til at modtage 1,5 g cefuroxim intravenøst ​​hver 8. time i i alt 16 timer (n = 1511) eller 24 timer (n = 98) postoperativt versus 1600 patienter, der ikke fik nogen postoperativ profylakse. Begge undersøgelser viste ingen forskel mellem behandlingsgrupper, hvilket tyder på, at aktuel tilgængelig evidens muligvis ikke understøtter effekten af ​​postoperativ antibiotikaprofylakse til forebyggelse af infektioner på operationsstedet.

Antibiotika har været et kritisk folkesundhedsværktøj siden opdagelsen af ​​penicillin i 1928, og reddet livet for millioner af mennesker rundt om i verden. I dag er fremkomsten af ​​lægemiddelresistens i bakterier imidlertid ved at vende miraklerne fra de sidste firs år, hvor lægemiddelvalg til behandling af mange bakterieinfektioner bliver stadig mere begrænset, dyre og i nogle tilfælde ikke-eksisterende. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) anslår, at lægemiddelresistente bakterier forårsager to millioner sygdomme og cirka 23.000 dødsfald hvert år alene i USA. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) anslår, at lægemiddelresistente bakterier forårsager to millioner sygdomme og cirka 23.000 dødsfald hvert år alene i USA (https://www.cdc.gov/drugresistance/). Den nationale handlingsplan for bekæmpelse af antibiotika-resistente bakterier giver en køreplan, der skal vejlede nationen i at tage denne udfordring op. Udviklet som svar på bekendtgørelse 13676: Bekæmpelse af antibiotikaresistente bakterier - udstedt af præsident Barack Obama den 18. september 2014 - skitserer den nationale handlingsplan trin til implementering af den nationale strategi for bekæmpelse af antibiotikaresistente bakterier og adressering af de politiske anbefalinger mht. antibiotikaforvaltning som skitseret af præsidentens råd for videnskab og teknologi (PCAST). Et af målene med den nationale handlingsplan er implementering af evidensbaseret infektionskontrolpraksis kan forhindre spredning af resistente patogener og sætte spørgsmålstegn ved den måde, kirurger bruger profylaktisk antibiotika i den præoperative periode.

Den videnskabelige begrundelse for antibiotikaprofylakse er at hæmme eller eliminere kontaminerende mikroorganismer, der får adgang til operationsstedet under proceduren. Målet med at administrere præoperativ antibiotika er således at tillade tilstrækkelige vævskoncentrationer (blod, blødt væv og knogler) på tidspunktet for incisionen. Disse antibiotika bør således overstige den minimale hæmmende koncentration (MIC) for de organismer, der med størst sandsynlighed vil blive stødt på i hele operationens varighed. Mens rollen som perioperativ antibiotikaprofylakse er veletableret, eksisterer der uenighed om retningslinjer for bedste klinisk praksis med hensyn til antibiotikakur og administrationsvej. Resultaterne af den foreslåede undersøgelse vil blive brugt til at etablere en klinisk praksis retningslinjer for antimikrobiel profylakse ved elektiv total ledarthroplastik.