肥胖患者的经鼻内窥镜检查是减肥手术的候选者

1. - 简介 - 研究的科学背景、相关性和基本原理

   根据世界卫生组织（WHO）2014年的数据，全球有超过19亿成年人超重，至少有6亿人肥胖。 当年 39% 的 18 岁以上成年人超重，13% 肥胖。 根据世界卫生组织的分类，超重人群是指身体质量指数（BMI）大于或等于25公斤/平方米，体重指数大于或等于30公斤/平方米的人群为肥胖。

   在巴西，超重现象也呈流行病态。 卫生部 (MH) 于 2014 年进行的最新调查发现，超过一半的巴西人口超重 (52.5%)，其中 17.9% 属于肥胖。 巴西的肥胖患病率在 1980 年至 2014 年期间翻了一番。 自 2006 年以来，MH 每年都会披露这些数据。 肥胖和超重被认为是与 2 型糖尿病、心血管疾病和恶性肿瘤等慢性病相关的危险因素。

   在各种治疗方式中，减肥手术是临床治疗失败的病态肥胖病例的有效补救方法，它可以降低患者的死亡率并解决临床合并症，正如一项为期十年的观察性研究所证明的那样-向上。

   术前减肥手术中高消化内镜 (HDE) 指征的原因是指检测和/或治疗可能影响拟议手术类型的损伤，在术后即刻引起并发症或导致术后症状. 然而，如果没有胃肠道症状研究，这些患者的术前常规内镜检查是有争议的。 其原因之一是与镇静相关的肥胖受试者的心血管风险增加有关。 在巴西以及其他中心，指南推荐 HDE 对所有减肥手术患者进行术前幽门螺杆菌感染研究。 传统的 HDE 涉及使用清醒镇静，死亡率为 0.03%，发病率为 0.54%。 与镇静镇痛相关的心肺不良约占高位消化内镜并发症的60%，且此类并发症多见于肥胖患者。

   重要的是要强调病态肥胖患者阻塞性睡眠呼吸暂停 (OSA) 的高患病率，一些研究表明高达 68%。 OSA 是一种以睡眠期间部分或完全阻塞为特征的综合征，这在肥胖个体中更为常见。 OSA可引起低氧血症、高碳酸血症和心血管功能障碍。 BMI > 30 kg/m² 是接受内窥镜手术的受试者发生低氧血症的已知危险因素。 小剂量的阿片类药物和苯二氮卓类药物可能会导致深度镇静，并且患有阻塞性睡眠呼吸暂停的肥胖患者的气道阻塞程度很高。

   经鼻内窥镜检查 (TNE) 成立于 1994 年，使用直径为 5 至 6 毫米的超薄内窥镜，可以通过鼻腔通道引入，从而可以对上消化道进行全面研究，包括实现活检和其他小型干预的可能性。 TNE 的主要优点是无需使用镇静剂，使内窥镜手术对于有心肺风险和麻醉较高的患者更安全。 此外，与传统的 HDE 相比，TNE 中涉及的成本要低得多。

   很少有研究将 TNE 与传统的 HDE 进行比较。 日本的一项研究测量了 TNE 与 HDE 相比的诊断效果。 这项研究发现，图像内窥镜的分辨率在两种模式之间是相似的。 经鼻的敏感性、特异性和准确性分别为 90%、100% 和 93%。 最大的系列之一评估了 1100 名接受 TNE 的患者，94% 的患者取得了令人满意的结果。 在同一项研究中，91% 接受过常规内窥镜检查的患者更喜欢经鼻内窥镜检查。 2003 年发表的一项多中心研究表明，HDE 和 TNE 的成本存在显着差异。 镇静 HDE 的手术平均总成本为 512 美元（+/- 100.8 美元），无镇静的 TNE 为 328.6 美元（+/- 70.3 美元）（p<0.0001）。

   在对主要文献数据库进行广泛研究后，研究人员发现只有一项检查了 TNE 在肥胖患者中的使用的研究是减肥手术的候选者。 在这项研究中，Nigeria Tome 等人分配了 25 名患者。 分析的变量是检查的适用性、患者的耐受性、镇静的需要和进行干预的能力。 14例（56%）患者在内镜检查中出现明显病理改变，包括食管裂孔疝（28%）、胃炎（16%）、食管肠化生（12%）、胃息肉（8%）、胃溃疡 (4%) 和静脉曲张 (4%)。 在所有参与者中，都以极好的耐受性到达了第二十二指肠部分。 23 名患者 (92%) 无需镇静。 12 名参与者进行了活检，所有 12 名参与者 (100%) 都获得了成功。

   主要在日本，TNE 已被验证用于胃癌的早期筛查。 虽然 TNE 在西方仍然很少使用，但被认为是对患有心血管合并症和重要呼吸系统疾病的患者（例如老年人和肥胖者）有吸引力的替代方案。 自 2009 年以来，我们中心开发了与在特定人群中使用 TNE 相关的研究系列，例如筛查高危患者的食管肿瘤和筛查终末期肝硬化的食管静脉曲张。 在文献中，没有关于在巴西和拉丁美洲的肥胖患者中使用 TNE 的出版物。

2. - 研究目标

   这项前瞻性临床研究的目的是评估可行性、患者的接受度、安全性和在肥胖患者中使用 TNE 所涉及的成本，这些患者是减肥手术的候选者。

3. - 材料和方法

   设计：

   拟在伦理委员会批准后启动前瞻性研究，并于 2018 年 8 月完成。 该研究的目标是大约 100 名患者，基于每月新病例的预期，这些患者是减肥手术的门诊肥胖患者。 米纳斯吉拉斯州临床医院消化系统外科门诊的需求平均每月有 5 个新病例。

   纳入标准：

   患者由消化系统外科转介到临床医院阿尔法胃肠病学研究所 (IAG-HCUFMG) 进行内窥镜检查，并符合以下标准：

   年龄在 18 至 65 岁之间。 与合并症相关的 BMI 大于或等于 40 Kg/m² 或大于或等于 35 Kg/m²；没有减肥手术的禁忌症；自愿接受经鼻内窥镜检查；同意参加研究并签署知情同意书（ICF）。

   排除标准：

   预先手术、骨折或鼻部畸形；鼻出血史；对检查前使用的局部麻醉剂成分过敏；凝血障碍或使用抗凝血剂；怀孕;精神障碍很重要；高位消化内镜检查临床禁忌症；

   程序：

   经鼻内窥镜检查的程序将由经过技术培训的内窥镜医师、IAG-HCUFMG 胃肠内窥镜检查行业成员执行。 调查问卷中的信息将由该服务的成员收集。 检查时将使用直径5.9毫米、工作通道2毫米、数字显色的超薄内窥镜。 检查的代表性图像将被记录和拍照。 将使用脉搏血氧仪和心电图监测仪监测患者，以评估心率、血压和氧饱和度。 如有必要，将通过鼻导管提供补充氧气。

   在 TNE 之前，将使用利多卡因喷雾（10%）6 次喷射进行咽部局部麻醉，并滴入鼻血管收缩剂。 这些程序最初将在没有镇静的情况下进行。 但如果不适程度高，或鼻腔不允许内窥镜通过，可采用口服给药，由内窥镜医师决定。

   如果器具到达十二指肠的第二部分并进行反曲，则检查将被视为完成，允许可视化消化系统的所有部分并在必要时进行活检。 活检样本将通过夹头儿科 1.8 毫米获得。

   患者的耐受性将通过视觉模拟量表 (VAS) 从 0 到 10（0 - 没有不适；10 - 无法忍受）进行评估，该量表将在检查后应独立研究人员的要求由患者完成。 测量患者舒适度的另一个参数将由医师内窥镜向导执行，他使用 VAS 来衡量呕吐和不耐受的努力，0 表示没有反映呕吐，10 表示剧烈努力。

   TNE 手术的安全性将通过发生的并发症和副作用（心肺功能障碍、鼻出血、鼻痛、迷走神经反应血管）的发生率和称为双积 (DP) 的指标来评估。 手术前、手术中和手术后都会记录心率 (HR)、血压和血氧饱和度。 双乘积将是收缩压和心率 (SBP X HR) 的乘积。 DP反映了努力测试中的心肌耗氧量和心输出量，是心脏病患者在休息和运动期间死亡率预后的工具。 大于 15000 的值表示心血管压力很大。 根据文献，心血管压力用于评估手术的安全性和患者的舒适度。

   应评估 TNE 与传统 HDE 相比的成本。 为此，将比较所需的投入、材料和药物的价值。 研究人员将使用镇静期间使用的药品和输入的更新值作为这些计算的基础。 将被视为统一健康系统（SUS）的表格作为主要参考。 将对两种检查方法之间的成本进行真正的比较。 出于这个原因，将计算 100 名接受传统内窥镜检查的患者使用的医药产品和投入物的价值，并将成本与研究中通过经鼻内窥镜检查的候选人组进行比较。 将分配相似的患者资料，并由相同的研究人员在两组和同一机构中进行测试。

   所有患者将在经鼻内窥镜检查后 15 至 30 分钟完成问卷调查，并在房屋旁边被释放。

   收集的数据和统计分析：

   将收集患者的一般数据，例如年龄、性别、BMI、合并症、使用的药物、过敏反应史、减肥手术建议的类型、既往手术史、内窥镜手术的既往经验和重要数据。 在考试中将收集有关内窥镜检查结果、活组织检查、并发症和不良反应、患者耐受性和费用的信息。 手术后，患者的满意度也将在问卷中进行分析。

   所有这些信息和结果都将与文献中的主要数据进行比较。 双变量分析应根据连续变量的“t”检验和分类变量的卡方检验或 Fisher 精确检验计算。 比例将按分类数据报告；以及连续变量的均值、中值和标准差。 小于 0.05 的 P 值被认为具有统计学意义。

4. - 计划收集和分析数据

   该研究将按如下所示的时间表进行：

   病例收集 - 伦理委员会批准后 文献调查 - 12/2015 至 12/2017 结果初步分析 - 12/2017 结果最终分析 - 12/2017 至 06/2018 版权 - 12/2017 至 08/2018介绍 - 08/2018

5. - 对潜在风险和收益的批判性分析

   患者将接受经鼻内窥镜检查和活组织检查，作为在术前减肥手术中评估上消化道的一种方式。 这是肥胖手术前的强制性程序。 与内窥镜手术相关的风险非常低。 TNE 将由 Clinicals 医院临床工作人员中经验丰富的内窥镜医师在拥有用于血液动力学监测和心肺复苏的所有人力和物力资源的环境中进行。

   内窥镜手术的主要并发症有：鼻出血、鼻痛、消化道出血、穿孔、感染、需要手术、败血症和死亡。 为了将风险降至最低，医院除了提供经过培训的人员外，还提供基本和高级生命支持设备，以应对这些情况。风险、成​​本并放弃对伴侣的需要。

6. - 传播结果的计划

   这项研究的结果将在会议上发表，并发表在公认可信度的专业期刊上。 这些结果将构成硕士论文，由成人健康应用科学研究生项目进行辩护，应用科学集中领域为消化道。

7. - 解释停止或暂停搜索的标准

   开始收集病例后，如发生并发症或意外死亡，将立即停工甚至停止值班，伦理委员会声明不予召开。

8. - 研究地点

   该调查将在 UFMG 临床医院阿尔法胃肠病学研究所的上消化道内窥镜检查中进行。

9. - 预算详细财务

完成内窥镜手术和组织病理学诊断的资源、投入、药物和人体材料的支出已经是 SUS 涵盖的手术清单的一部分。 机构或患者无需支付额外费用。 因此，这项研究不会对临床医院收费，因为财政资源已经由公共卫生系统覆盖，并且该程序已经成为阿尔法胃肠病学研究所消化内窥镜检查的常规程序的一部分。