L'endoscopia transnasale nei pazienti obesi è candidata alla chirurgia bariatrica

1. - Introduzione - background scientifico, rilevanza e fondamento logico della ricerca

   Secondo i dati del 2014 dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), a livello globale ci sono più di 1,9 miliardi di adulti in sovrappeso e almeno 600 milioni di obesi. Quell'anno il 39% degli adulti sopra i 18 anni era in sovrappeso e il 13% era obeso. Secondo la classificazione dell'OMS, la popolazione con sovrappeso è quella che ha un indice di massa corporea (BMI) maggiore o uguale a 25 kg/m² e ha un BMI maggiore o uguale a 30 Kg/m² è obesa.

   Anche in Brasile il sovrappeso assume proporzioni epidemiche. L'ultimo sondaggio del Ministero della Salute (MH) condotto nel 2014 ha rilevato che più della metà della popolazione brasiliana è in sovrappeso (52,5%) e di questi, il 17,9% è obeso. La prevalenza dell'obesità è raddoppiata durante il periodo tra il 1980 e il 2014 in Brasile. I dati sono divulgati annualmente da MH dal 2006. L'obesità e il sovrappeso sono considerati fattori di rischio rilevanti per malattie croniche come il diabete mellito di tipo 2, le malattie cardiovascolari e le neoplasie maligne.

   Tra le varie modalità di trattamento, la chirurgia bariatrica è un efficace rimedio nei casi di obesità patologica con fallimento del trattamento clinico, offrendo ai pazienti una riduzione dei tassi di mortalità e risoluzione delle comorbidità cliniche, come è stato dimostrato in uno studio osservazionale di dieci anni di follow-up -su.

   Il motivo per l'indicazione dell'endoscopia digestiva alta (HDE) nella chirurgia bariatrica preoperatoria si riferisce al rilevamento e/o al trattamento di lesioni che potrebbero influenzare il tipo di intervento chirurgico proposto, causando complicanze nell'immediato periodo postoperatorio o causare sintomi dopo l'intervento chirurgico . Tuttavia, l'esame endoscopico di routine preoperatorio in questi pazienti è controverso se non ci sono studi sui sintomi gastrointestinali. Uno dei motivi di ciò riguarda l'aumento del rischio cardiovascolare dei soggetti obesi associato alla sedazione. In Brasile così come in altri centri, le linee guida raccomandano HDE con ricerca di infezione da Helicobacter pylori in tutti i pazienti preoperatori di chirurgia bariatrica. L'HDE tradizionale prevede l'uso della sedazione cosciente, con un tasso di mortalità dello 0,03% e morbilità dello 0,54%. Gli eventi avversi cardiopolmonari correlati alla sedazione e all'analgesia equivalgono a circa il 60% delle complicanze dell'endoscopia digestiva elevata, e tali complicanze sono più frequenti nei pazienti obesi.

   È importante evidenziare l'elevata prevalenza di apnea ostruttiva del sonno (OSA) nei pazienti patologicamente obesi, alcuni studi suggeriscono fino al 68%. L'OSA è una sindrome caratterizzata da periodi di parziale o completa ostruzione durante il sonno, che è più frequente negli individui obesi. L'OSA può causare ipossiemia, ipercapnia e disfunzione cardiovascolare. BMI > 30 kg/m² è un fattore di rischio noto per l'ipossiemia nei soggetti sottoposti a procedure endoscopiche. Piccole dosi di oppioidi e benzodiazepine possono causare sedazione profonda e l'ostruzione delle vie aeree è elevata nei pazienti obesi con apnea ostruttiva del sonno.

   L'endoscopia per via transnasale (TNE), nata nel 1994, utilizza endoscopi ultrasottili da 5 a 6 mm di diametro che possono essere introdotti attraverso le vie nasali permettendo lo studio completo del tratto gastrointestinale superiore compresa la possibilità di realizzazione di biopsie e altri piccoli interventi. Il vantaggio principale del TNE è quello di rinunciare all'uso della sedazione, rendendo la procedura endoscopica più sicura per i pazienti che hanno un rischio cardiorespiratorio e un'anestesia più elevati. Inoltre, rispetto all'HDE convenzionale, i costi coinvolti nel TNE sono significativamente inferiori.

   Pochi studi hanno confrontato il TNE con l'HDE convenzionale. Uno studio giapponese ha misurato l'efficacia diagnostica del TNE rispetto all'HDE. Questo studio ha rilevato che la risoluzione delle immagini endoscopiche era simile tra le due modalità. La sensibilità, la specificità e l'accuratezza del transnasale erano rispettivamente del 90, 100 e 93%. Una delle casistiche più ampie ha valutato 1100 pazienti sottoposti a TNE, con risultati soddisfacenti nel 94% dei pazienti. Nello stesso studio, il 91% dei pazienti che si erano sottoposti prima all'endoscopia convenzionale preferiva quella transnasale. Uno studio multicentrico pubblicato nel 2003 ha mostrato una significativa differenza di costo tra HDE e TNE. Il costo medio totale della procedura è stato di 512 dollari USA (+/- 100,8 dollari USA) per HDE con sedazione e di 328,6 DOLLARI USA (+/- 70,3 dollari USA) per TNE senza sedazione (p<0,0001).

   Dopo un'ampia ricerca nei principali database della letteratura, i ricercatori hanno trovato solo uno studio che ha esaminato l'uso del TNE nei pazienti obesi candidati alla chirurgia bariatrica. In questo studio, Nigeria Tome et al., sono stati assegnati 25 pazienti. Le variabili analizzate sono state l'idoneità dell'esame, la tolleranza del paziente, la necessità di sedazione e la capacità di effettuare interventi. Alterazioni patologiche significative durante l'esame endoscopico erano presenti in 14 pazienti (56%), tra cui ernia iatale (28%), gastrite (16%), metaplasia intestinale nell'esofago (12%), polipi gastrici (8%), ulcera (4%) e varici (4%). In tutti i partecipanti hanno raggiunto la seconda porzione duodenale con ottima tolleranza. Non è stata necessaria la sedazione in 23 pazienti (92%). le biopsie sono state indicate in 12 partecipanti e hanno avuto successo in tutti i 12 (100%).

   Il TNE è stato validato, principalmente in Giappone, per lo screening precoce del cancro gastrico. Anche se la TNE è ancora poco utilizzata in occidente, è considerata un'alternativa interessante per i pazienti con comorbidità cardiovascolari e respiratorie importanti l'esempio degli anziani e degli obesi. Dal 2009 il nostro centro ha sviluppato linee di ricerca legate all'utilizzo del TNE in popolazioni specifiche, come per lo screening delle neoplasie esofagee nei pazienti ad alto rischio e per lo screening delle varici esofagee nella cirrosi terminale. In letteratura non esiste alcuna pubblicazione riguardante l'uso del TNE nei pazienti obesi in Brasile e America Latina.

2. - Gli obiettivi della ricerca

   Questo studio clinico prospettico, ha l'obiettivo di valutare la fattibilità, l'accettazione da parte del paziente, la sicurezza ei costi legati all'utilizzo della TNE nei pazienti obesi candidati alla chirurgia bariatrica.

3. - Materiali e metodi

   Progetto:

   Si propone di avviare uno studio prospettico dopo l'approvazione da parte del Comitato etico e di completarlo entro agosto 2018. L'obiettivo dello studio di circa 100 pazienti, basato sull'aspettativa di nuovi casi al mese di pazienti candidati alla chirurgia bariatrica l'obesità ambulatoriale. La domanda dell'ambulatorio di chirurgia dell'apparato digerente dell'ospedale clinico di Minas Gerais è in media di 5 nuovi casi al mese.

   Criterio di inclusione:

   Pazienti indirizzati all'endoscopia dell'Istituto Alfa di Gastroenterologia dell'Ospedale Clinico (IAG-HCUFMG) dalla Chirurgia dell'apparato digerente e che soddisfano i seguenti criteri:

   Età compresa tra 18 e 65 anni. Un BMI maggiore o uguale a 40 Kg/m² o maggiore o uguale a 35 Kg/m² associato a comorbilità; L'assenza di controindicazioni alla chirurgia bariatrica; Accettazione volontaria da sottoporre all'endoscopia transnasale; Accettato di partecipare allo studio e firmare il modulo di consenso informato (ICF).

   Criteri di esclusione:

   Chirurgia, fratture o malformazioni nasali in anticipo; Storia di epistassi; Allergia ai componenti dell'anestetico topico utilizzato prima dell'esame; Disturbi della coagulazione o uso di anticoagulanti; Gravidanza; Disturbo psichiatrico importante; Controindicazione clinica all'esame dell'endoscopia digestiva alta;

   Procedura:

   La procedura di endoscopia transnasale sarà eseguita da endoscopisti addestrati nella tecnica, membri del settore dell'endoscopia gastrointestinale dell'IAG-HCUFMG. Le informazioni dai questionari saranno raccolte dai membri del servizio. L'endoscopio ultrasottile con un diametro di 5,9 mm e un canale operativo di 2 mm, con cromoscopia digitale, verrà utilizzato negli esami. Le immagini rappresentative dell'esame saranno registrate e fotografate. I pazienti saranno monitorati con pulsossimetria e monitor ECG per la valutazione della frequenza cardiaca, della pressione sanguigna e della saturazione di ossigeno. Se necessario, verrà fornito ossigeno supplementare tramite catetere nasale.

   Prima della TNE, verrà effettuata l'anestesia topica della faringe con lidocaina spray (10%) 6 getti e instillazione di vasocostrittore nasale. Le procedure inizialmente saranno eseguite senza sedazione. Tuttavia se il grado di fastidio è elevato, o la cavità nasale non consente il passaggio dell'endoscopio, si può ricorrere alla somministrazione orale, a discrezione dell'endoscopista.

   L'esame sarà considerato completo se l'apparecchio raggiunge la seconda porzione duodenale e viene eseguito retroflesso, consentendo la visualizzazione di tutte le porzioni dell'apparato digerente e l'ottenimento di biopsie se necessario. I campioni di biopsie saranno ottenuti da collet pediatrico 1,8 mm.

   La tolleranza del paziente sarà valutata attraverso una scala analogica visiva (VAS) da 0 a 10 (0 - nessun disagio; 10 - insopportabile) che sarà completata dal paziente dopo l'esame, su richiesta di un ricercatore indipendente. Un altro parametro per misurare il livello di comfort del paziente sarà eseguito dal mago medico endoscopista, che utilizza la VAS per gli sforzi di vomito e intolleranza, essendo 0 per nessun riflesso del vomito e 10 per gli sforzi violenti.

   La sicurezza della procedura di TNE sarà valutata dal tasso di complicanze ed effetti collaterali che si sono verificati (insufficienza cardiorespiratoria, epistassi, dolore nasale, vaso di reazione vagale) e dall'indice chiamato doppio prodotto (DP). La frequenza cardiaca (HR), la pressione sanguigna e la saturazione di ossigeno saranno documentate prima, durante e dopo la procedura. Il doppio prodotto sarà il prodotto della pressione arteriosa sistolica e della frequenza cardiaca (SBP X HR). Il DP riflette il consumo miocardico di ossigeno e la gittata cardiaca nei test di sforzo, essendo uno strumento per la prognosi della mortalità nei pazienti cardiopatici durante il riposo e l'esercizio. Un valore superiore a 15000 è indicativo di uno stress cardiovascolare notevole. Lo stress cardiovascolare serve a valutare sia la sicurezza della procedura che il comfort del paziente secondo la letteratura.

   Deve essere valutato il costo del TNE rispetto al convenzionale HDE. Per fare questo verranno confrontati i valori degli input, dei materiali e dei medicinali necessari. I ricercatori utilizzeranno come base per questi calcoli i valori aggiornati dei medicinali e degli input utilizzati durante la sedazione. Verrà considerato il tavolo del Sistema Sanitario Unificato (SUS) come riferimento principale. Ci sarà un vero e proprio confronto dei costi tra le due modalità di esame. Per questo motivo, verranno calcolati i valori dei medicinali e degli input utilizzati in 100 pazienti sottoposti a endoscopia tradizionale confrontando i costi con il gruppo di candidati allo studio che passano attraverso l'endoscopia transnasale. Saranno assegnati profili simili di pazienti e gli stessi ricercatori condurranno i test in entrambi i gruppi e presso la stessa istituzione.

   Tutti i pazienti compileranno un questionario da 15 a 30 minuti dopo l'endoscopia transnasale e verranno rilasciati accanto alla casa.

   Dati Raccolti e Analisi Statistiche:

   Verranno raccolti i dati generali dei pazienti quali età, sesso, BMI, comorbilità, farmaci in uso, anamnesi di reazioni allergiche, tipo di chirurgia bariatrica proposta, anamnesi di precedenti interventi chirurgici, pregressa esperienza con procedure endoscopiche e dati anagrafici. Durante l'esame verranno raccolte informazioni sui reperti endoscopici, le biopsie, le complicanze e le reazioni avverse, la tolleranza del paziente e le spese. Dopo la procedura, verrà analizzato anche il grado di soddisfazione del paziente nel questionario.

   Tutte queste informazioni ei risultati saranno confrontati con i principali dati presenti in letteratura. Le analisi bivariate devono essere calcolate dal test "t" per le variabili continue e dal test chi-quadro o dal test esatto di Fisher per le variabili categoriche. Le proporzioni saranno riportate da dati categorici; e media, mediana e deviazione standard per variabili continue. I valori P inferiori a 0,05 sono considerati statisticamente significativi.

4. - Piano per la raccolta e l'analisi dei dati

   Lo studio sarà condotto secondo il programma mostrato di seguito:

   Raccolta dei casi - Dopo l'approvazione da parte del Comitato Etico Indagine sulla letteratura - dal 12/2015 al 12/2017 Analisi preliminare dei risultati - 12/2017 Analisi finale dei risultati - dal 12/2017 al 06/2018 Copyright - dal 12/2017 al 08/2018 Presentazione - 08/2018

5. - analisi critica dei potenziali rischi e benefici

   I pazienti saranno sottoposti all'endoscopia transnasale e alle biopsie come modalità di valutazione del tratto gastrointestinale superiore nella chirurgia bariatrica preoperatoria. È una procedura obbligatoria prima dell'intervento chirurgico per l'obesità. I rischi legati alla procedura endoscopica sono molto bassi. Il TNE sarà eseguito da endoscopisti esperti del personale clinico dell'Ospedale Clinico e in un ambiente che dispone di tutte le risorse umane e materiali per il monitoraggio emodinamico e la rianimazione cardiopolmonare.

   Le principali complicanze della procedura endoscopica sono: epistassi, dolore nasale, sanguinamento gastrointestinale, perforazione, infezione, necessità di intervento chirurgico, sepsi e morte. Per ridurre al minimo i rischi, l'ospedale offre attrezzature per il supporto vitale di base e avanzato oltre a personale addestrato in queste situazioni I vantaggi dell'endoscopia transnasale in questo gruppo di pazienti (obesi) consistono principalmente nell'eseguire la procedura senza sedazione, che può fornire la riduzione di rischi, costi e rinuncia alla necessità di un accompagnatore.

6. - Piano per la diffusione dei risultati

   I risultati di questo studio saranno presentati a convegni e pubblicati su riviste specializzate di riconosciuta credibilità. Questi risultati comporranno la tesi di laurea che sarà difesa dal corso di laurea in Scienze applicate alla salute degli adulti, area di concentrazione in Scienze applicate dell'apparato digerente.

7. - spiegazione dei criteri per fermare o sospendere la ricerca

   Dopo l'inizio della raccolta dei casi, se ciò accade per eventuali complicazioni o decessi imprevisti, il lavoro sarà immediatamente sospeso o addirittura interrotto in servizio e la dichiarazione del Comitato etico senza tenere.

8. - Luogo di ricerca

   L'indagine sarà condotta nell'endoscopia digestiva superiore dell'Istituto Alfa di Gastroenterologia presso l'Ospedale Clinico dell'UFMG.

9. - Budget finanziario dettagliato

Le risorse per il completamento della procedura endoscopica e la diagnosi istopatologica, le spese per input, farmaci e materiale umano fanno già parte dell'elenco delle procedure coperte da SUS. Non ci sono costi aggiuntivi per l'istituzione o per il paziente. Pertanto, questo studio non farà pagare le Cliniche Ospedaliere, in quanto le risorse finanziarie sono già coperte dal Sistema Sanitario Pubblico e la procedura è già parte della routine dell'Endoscopia Digestiva dell'Istituto Alfa di Gastroenterologia.