Transnasale endoscopie bij obese patiënten zijn kandidaten voor bariatrische chirurgie

1. - Inleiding - wetenschappelijke achtergrond, relevantie en grondgedachte van het onderzoek

   Volgens gegevens uit 2014 van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) zijn er wereldwijd meer dan 1,9 miljard volwassenen met overgewicht en minstens 600 miljoen met obesitas. 39% van de volwassenen ouder dan 18 jaar had dat jaar overgewicht en 13% was zwaarlijvig. Volgens de WHO-classificatie is de bevolking met overgewicht iemand met een body mass index (BMI) groter dan of gelijk aan 25 kg/m² en met een BMI groter dan of gelijk aan 30 kg/m² zwaarlijvig.

   Ook in Brazilië neemt het overgewicht epidemische proporties aan. Uit het meest recente onderzoek van het Ministerie van Volksgezondheid (MH) uit 2014 bleek dat meer dan de helft van de Braziliaanse bevolking overgewicht heeft (52,5%) en daarvan is 17,9% zwaarlijvig. De prevalentie van obesitas is in de periode tussen 1980 en 2014 in Brazilië verdubbeld. De gegevens worden sinds 2006 jaarlijks door MH bekendgemaakt. Obesitas en overgewicht worden beschouwd als risicofactoren die relevant zijn voor chronische ziekten zoals diabetes mellitus type 2, hart- en vaatziekten en maligne neoplasmata.

   Onder de verschillende behandelingsmodaliteiten is de bariatrische chirurgie een effectieve remedie in gevallen van morbide obesitas waarbij de klinische behandeling faalt, waardoor patiënten een verlaging van de mortaliteitscijfers krijgen en klinische comorbiditeiten verdwijnen, zoals werd aangetoond in een observationele studie van tien jaar follow-up -omhoog.

   De reden voor indicatie van high digestieve endoscopie (HDE) in de pre-operatieve bariatrische chirurgie verwijst naar de detectie en/of behandeling van letsels die van invloed kunnen zijn op het type voorgestelde operatie, complicaties veroorzaken in de onmiddellijke postoperatieve periode of resulteren in symptomen na de operatie . Het endoscopische routinematige preoperatieve onderzoek bij deze patiënten is echter controversieel als er geen onderzoeken naar gastro-intestinale symptomen zijn. Een van de redenen hiervoor betreft het verhoogde cardiovasculaire risico van zwaarlijvige personen geassocieerd met sedatie. In Brazilië en in andere centra bevelen de richtlijnen HDE aan met onderzoek naar Helicobacter pylori-infectie bij alle patiënten preoperatief van bariatrische chirurgie. De traditionele HDE omvat het gebruik van bewuste sedatie, met een sterftecijfer van 0,03% en morbiditeit van 0,54%. Negatieve cardiopulmonale bijwerkingen die verband houden met sedatie en analgesie komen overeen met ongeveer 60% van de complicaties van endoscopie met hoge spijsvertering, en dergelijke complicaties komen vaker voor bij obese patiënten.

   Het is belangrijk om de hoge prevalentie van obstructieve slaapapneu (OSA) bij patiënten met morbide obesitas te benadrukken, sommige studies suggereren tot 68%. De OSA is een syndroom dat wordt gekenmerkt door periodes van gedeeltelijke of volledige obstructie tijdens de slaap, wat vaker voorkomt bij zwaarlijvige personen. OSA kan hypoxemie, hypercarbia en cardiovasculaire disfunctie veroorzaken. BMI > 30 kg/m² is een bekende risicofactor voor hypoxemie bij proefpersonen die endoscopische procedures ondergaan. Kleine doses opioïden en benzodiazepines kunnen diepe sedatie veroorzaken en obstructie van de luchtwegen is hoog bij zwaarlijvige patiënten met obstructieve slaapapneu.

   De transnasale endoscopie (TNE), opgericht in 1994, maakt gebruik van ultradunne endoscopische 5 tot 6 mm in diameter die door de neusholtes kan worden ingebracht, waardoor een volledige studie van het bovenste deel van het maagdarmkanaal mogelijk is, inclusief de mogelijkheid van biopsieën en andere kleine ingrepen. Het belangrijkste voordeel van de TNE is dat het gebruik van sedatie achterwege blijft, waardoor de endoscopische procedure veiliger wordt voor patiënten met een cardiorespiratoir risico en hogere anesthesie. Bovendien zijn de kosten van de TNE in vergelijking met conventionele HDE aanzienlijk lager.

   Weinig studies hebben de TNE vergeleken met conventionele HDE. Een Japanse studie mat de diagnostische werkzaamheid van de TNE in vergelijking met HDE. Uit deze studie bleek dat de resolutie van beeldendoscopie vergelijkbaar was tussen de twee modaliteiten. Gevoeligheid, specificiteit en nauwkeurigheid van transnasaal waren respectievelijk 90, 100 en 93%. Een van de grootste series evalueerde 1100 patiënten die TNE ondergingen, met bevredigende resultaten bij 94% van de patiënten. In dezelfde studie gaf 91% van de patiënten die een conventionele endoscopie hadden ondergaan de voorkeur aan de transnasale endoscopie. Een multicenter studie gepubliceerd in 2003 toonde een significant verschil in kosten tussen de HDE en de TNE. De gemiddelde totale kosten van de procedure waren 512 US dollar (+/- 100,8 US dollar) voor HDE met sedatie en 328,6 US DOLLAR (+/- 70,3 US dollar) voor TNE zonder sedatie (p<0,0001).

   Na uitgebreid onderzoek in grote literatuurdatabases, vonden de onderzoekers slechts één studie die het gebruik van de TNE bij zwaarlijvige patiënten onderzocht, die in aanmerking komen voor bariatrische chirurgie. In deze studie, Nigeria Tome et al., werden 25 patiënten toegewezen. De geanalyseerde variabelen waren geschiktheid van onderzoek, patiënttolerantie, behoefte aan sedatie en het vermogen om interventies uit te voeren. Significante pathologische veranderingen tijdens het endoscopisch onderzoek waren aanwezig bij 14 patiënten (56%), waaronder hiatale hernia (28%), gastritis (16%), intestinale metaplasie in de slokdarm (12%), maagpoliepen (8%), zweren (4%) en varices (4%). Bij alle deelnemers bereikten ze het tweede gedeelte van de twaalfvingerige darm met uitstekende tolerantie. Bij 23 patiënten (92%) was geen sedatie nodig. biopsieën waren geïndiceerd bij 12 deelnemers en succesvol bij alle 12 (100%).

   De TNE is gevalideerd, voornamelijk in Japan, voor vroegtijdige screening van maagkanker. Hoewel de TNE in het westen nog weinig wordt gebruikt, wordt het beschouwd als een aantrekkelijk alternatief voor bijvoorbeeld patiënten met cardiovasculaire comorbiditeiten en belangrijke respiratoire aandoeningen en obesitas. Sinds 2009 heeft ons centrum onderzoekslijnen ontwikkeld met betrekking tot het gebruik van de TNE in specifieke populaties, zoals voor de screening van slokdarmneoplasma bij hoogrisicopatiënten en voor de screening van slokdarmvarices bij cirrose in het eindstadium. In de literatuur is er geen publicatie over het gebruik van de TNE bij obese patiënten in Brazilië en Latijns-Amerika.

2. - De onderzoeksdoelstellingen

   Deze prospectieve klinische studie heeft als doel het evalueren van de haalbaarheid, de acceptatie door de patiënt, de veiligheid en de kosten van het gebruik van de TNE bij obese patiënten die in aanmerking komen voor bariatrische chirurgie.

3. - Materialen en methodes

   Ontwerp:

   Prospectieve studie voorgesteld om te starten na goedkeuring door de ethische commissie en voltooid in augustus 2018. Het doel van de studie van ongeveer 100 patiënten, gebaseerd op de verwachting van nieuwe gevallen per maand van patiënten die in aanmerking komen voor bariatrische chirurgie is de poliklinische obesitas. De vraag van de ambulante chirurgie van het spijsverteringsstelsel van het Clinicals Hospital van Minas Gerais is gemiddeld 5 nieuwe gevallen per maand.

   Inclusiecriteria:

   Patiënten verwezen naar de endoscopie van het Alfa-instituut voor gastro-enterologie van het Clinicals Hospital (IAG-HCUFMG) door de Digestive System Surgery en die aan de volgende criteria voldoen:

   Tussen de 18 en 65 jaar. Een BMI groter dan of gelijk aan 40 Kg/m² of groter of gelijk aan 35 Kg/m² geassocieerd met comorbiditeit; De afwezigheid van contra-indicaties voor bariatrische chirurgie; Vrijwillige acceptatie om te worden onderworpen aan de transnasale endoscopie; Overeengekomen om deel te nemen aan de studie en het geïnformeerde toestemmingsformulier (ICF) te ondertekenen.

   Uitsluitingscriteria:

   Chirurgie, breuken of neusmisvormingen vooraf; Geschiedenis van epistaxis; Allergie voor bestanddelen van het plaatselijk verdovingsmiddel dat voorafgaand aan het onderzoek is gebruikt; Stollingsstoornissen of gebruik van antistollingsmiddelen; Zwangerschap; Psychische stoornis belangrijk; Klinische contra-indicatie voor het onderzoek van endoscopie met hoge spijsvertering;

   Procedure:

   De procedure van transnasale endoscopie zal worden uitgevoerd door endoscopisten die zijn opgeleid in de techniek, brancheleden van gastro-intestinale endoscopie van de IAG-HCUFMG. De informatie uit de vragenlijsten wordt verzameld door leden van de dienst. De ultradunne endoscoop met een diameter van 5,9 mm en een werkkanaal van 2 mm, met digitale chromoscoop, zal gebruikt worden bij onderzoeken. De representatieve beelden van het onderzoek worden opgenomen en gefotografeerd. De patiënten worden gemonitord met pulsoximetrie en ECG-monitor voor beoordeling van hartslag, bloeddruk en zuurstofverzadiging. Indien nodig wordt extra zuurstof toegediend via een neuskatheter.

   Vóór de TNE wordt topische anesthesie van de keelholte uitgevoerd met lidocaïnespray (10%) 6 jets en instillatie van een nasale vasoconstrictor. De ingrepen worden in eerste instantie zonder verdoving uitgevoerd. Als de mate van ongemak echter hoog is, of als de neusholte de doorgang van de endoscoop niet toelaat, kan orale toediening worden gebruikt, ter beoordeling van de endoscopist.

   Het onderzoek wordt als voltooid beschouwd als het apparaat het tweede deel van de twaalfvingerige darm bereikt en retroflex wordt uitgevoerd, waardoor alle delen van het spijsverteringsstelsel kunnen worden gevisualiseerd en indien nodig biopsieën kunnen worden genomen. De monsters van biopsieën worden verkregen met een collet pediatrisch 1,8 mm.

   De tolerantie van de patiënt zal worden beoordeeld door middel van een visueel analoge schaal (VAS) van 0 tot 10 (0 - geen ongemak; 10 - ondraaglijk) die na het onderzoek door de patiënt zal worden ingevuld, op verzoek van een onafhankelijke onderzoeker. Een andere parameter om het comfortniveau van de patiënt te meten, wordt uitgevoerd door de arts-endoscopist-wizard, die VAS gebruikt voor pogingen tot braken en intolerantie, zijnde 0 voor geen weerspiegeling van braken en 10 voor gewelddadige inspanningen.

   De veiligheid van de procedure van TNE zal worden beoordeeld aan de hand van het aantal complicaties en bijwerkingen dat is opgetreden (cardiorespiratoire stoornis, epistaxis, neuspijn, vagaal reactievat) en aan de hand van de index die dubbel product (DP) wordt genoemd. Voor, tijdens en na de ingreep worden de hartslag (HR), bloeddruk en zuurstofverzadiging gedocumenteerd. Het dubbele product is het product van de systolische bloeddruk en hartslag (SBP X HR). De DP weerspiegelt het myocardiale zuurstofverbruik en het hartminuutvolume in inspanningstesten, en is een hulpmiddel bij de prognose van mortaliteit bij hartpatiënten tijdens rust en inspanning. Een waarde groter dan 15.000 is een indicatie van cardiovasculaire stress aanzienlijk. De cardiovasculaire stress dient om zowel de veiligheid van de procedure als het comfort van de patiënt te evalueren volgens de literatuur.

   Zal worden beoordeeld op de kosten van de TNE in vergelijking met de conventionele HDE. Hiervoor worden de waarden van benodigde inputs, materialen en medicijnen vergeleken. De onderzoekers gebruiken als basis voor deze berekeningen de bijgewerkte waarden van geneesmiddelen en inputs die worden gebruikt tijdens sedatie. Wordt beschouwd als de tabel van het Unified Health System (SUS) als de belangrijkste referentie. Er zal een echte kostenvergelijking zijn tussen de twee onderzoeksmethoden. Om deze reden zullen de waarden van geneesmiddelen en inputs worden berekend die worden gebruikt bij 100 patiënten die traditionele endoscopie ondergaan, waarbij de kosten worden vergeleken met de groep kandidaten in het onderzoek die de transnasale endoscopie ondergaan. Gelijkaardige patiëntenprofielen worden toegewezen en dezelfde onderzoekers voeren de tests uit in beide groepen en in dezelfde instelling.

   Alle patiënten vullen 15 tot 30 minuten na de transnasale endoscopie een vragenlijst in en worden naast het huis vrijgelaten.

   Verzamelde gegevens en statistische analyse:

   Er worden algemene gegevens van patiënten verzameld, zoals leeftijd, geslacht, BMI, comorbiditeit, gebruikte medicijnen, geschiedenis van allergische reacties, type voorstel voor bariatrische chirurgie, geschiedenis van eerdere operaties, eerdere ervaring met endoscopische procedures en vitale gegevens. Op het examen wordt informatie verzameld over de endoscopische bevindingen, biopsieën, complicaties en bijwerkingen, patiënttolerantie en kosten. Na de procedure wordt ook de mate van patiënttevredenheid geanalyseerd in vragenlijsten.

   Al deze informatie en de resultaten zullen worden vergeleken met de belangrijkste gegevens in de literatuur. Bivariate analyses worden berekend op basis van de toets "t" voor continue variabelen en de chikwadraattoets of Fisher exact-toets voor categorische variabelen. Verhoudingen worden gerapporteerd op basis van categorische gegevens; en gemiddelde, mediaan en standaarddeviatie voor continue variabelen. P-waarden kleiner dan 0,05 worden als statistisch significant beschouwd.

4. - Plan voor het verzamelen en analyseren van gegevens

   Het onderzoek zal worden uitgevoerd volgens het onderstaande schema:

   Verzameling van zaken - Na goedkeuring door de Ethische Commissie Literatuuronderzoek - 12/2015 tot 12/2017 Voorlopige analyse van de resultaten - 12/2017 Definitieve analyse van de resultaten - 12/2017 tot 06/2018 Copyrighting - 12/2017 tot 08/2018 Presentatie - 08/2018

5. - kritische analyse van de potentiële risico's en voordelen

   De patiënten zullen worden onderworpen aan de transnasale endoscopie en biopsieën als een manier om het bovenste deel van het maagdarmkanaal te beoordelen in de preoperatieve bariatrische chirurgie. Het is een verplichte procedure vóór een operatie voor obesitas. De risico's verbonden aan de endoscopische procedure zijn zeer laag. De TNE zal worden uitgevoerd door ervaren endoscopisten van klinisch personeel van het Clinicals Hospital en in een omgeving die over alle menselijke en materiële middelen beschikt voor hemodynamische monitoring en cardiopulmonale reanimatie.

   De belangrijkste complicaties van de endoscopische procedure zijn: epistaxis, neuspijn, gastro-intestinale bloedingen, perforatie, infectie, noodzaak tot chirurgie, sepsis en overlijden. Om de risico's te minimaliseren, biedt het ziekenhuis apparatuur voor basis- en geavanceerde levensondersteuning naast getraind personeel in deze situaties. risico's, kosten en afzien van de behoefte aan een metgezel.

6. - Plan voor verspreiding van resultaten

   De resultaten van deze studie zullen worden gepresenteerd op conferenties en gepubliceerd in gespecialiseerde tijdschriften van erkende geloofwaardigheid. Deze resultaten vormen de masterproef die zal worden verdedigd door het Graduate Program in Applied Sciences to Adult Health, concentratiegebied in Applied Sciences het spijsverteringskanaal.

7. - uitleg van de criteria om het zoeken te stoppen of op te schorten

   Na het begin van het verzamelen van zaken, als dit gebeurt met complicaties of onverwachte sterfgevallen, zal het werk onmiddellijk worden opgeschort of zelfs worden stopgezet, en de commissie voor ethische kwesties zal zonder vasthouden worden verklaard.

8. - Plaats van Onderzoek

   Het onderzoek zal worden uitgevoerd in de endoscopie van het bovenste deel van het spijsverteringskanaal van het Alfa-instituut voor gastro-enterologie in het Clinicals Hospital van UFMG.

9. - Budget gedetailleerd financieel

De middelen voor het voltooien van de endoscopische procedure en histopathologische diagnose, uitgaven voor inputs, medicijnen en menselijk materiaal maken al deel uit van de lijst van procedures die onder SUS vallen. Er zijn geen extra kosten voor de instelling of voor de patiënt. Daarom brengt deze studie geen kosten in rekening voor het Clinicals Hospital, aangezien de financiële middelen al worden gedekt door het volksgezondheidssysteem en de procedure al deel uitmaakt van de routine van de spijsverteringsendoscopie van het Alfa-instituut voor gastro-enterologie.