肥満患者に対する経鼻内視鏡検査は肥満手術の候補となる

1. - はじめに - 研究の科学的背景、関連性、理論的根拠

   世界保健機関 (WHO) の 2014 年のデータによると、世界中で 19 億人以上の成人が過体重で、少なくとも 6 億人が肥満です。 同年、18 歳以上の成人の 39% が過体重、13% が肥満でした。 WHO の分類によると、過体重の集団とは、BMI が 25 kg/m2 以上の集団であり、BMI が 30 Kg/m2 以上の集団は肥満です。

   ブラジルでは、過剰体重も流行の比率を想定しています。 2014年に実施された保健省（MH）の最新の調査では、ブラジル人口の半数以上（52.5％）が過体重であり、このうち17.9％が肥満であることが判明した。 ブラジルでは、1980 年から 2014 年の間に肥満の有病率が 2 倍になりました。 このデータは 2006 年以来、MH によって毎年開示されています。 肥満と過体重は、2 型糖尿病、心血管疾患、悪性新生物などの慢性疾患に関連する危険因子と考えられています。

   さまざまな治療法の中でも、肥満手術は臨床治療が失敗した病的肥満の場合に効果的な治療法であり、10年間にわたる観察研究で実証されたように、患者の死亡率を低下させ、臨床的併存疾患を解決することができる。 -上。

   術前の肥満手術において高度消化管内視鏡（HDE）が適応となる理由は、提案された手術の種類に影響を及ぼし、術直後に合併症を引き起こしたり、術後の症状を引き起こしたりする可能性のある損傷の検出および/または治療を指します。 。 しかし、胃腸症状の研究がない場合、これらの患者の術前ルーチンの内視鏡検査には議論の余地がある。 この理由の 1 つは、鎮静に伴う肥満患者の心血管リスクの増加に関するものです。 ブラジルおよび他のセンターのガイドラインでは、肥満手術の術前にすべての患者を対象にヘリコバクター・ピロリ感染の研究を伴う HDE を推奨しています。 従来の HDE には意識的鎮静の使用が含まれ、死亡率は 0.03%、罹患率は 0.54% です。 鎮静および鎮痛に関連した心肺への有害な症状は、高度消化管内視鏡検査の合併症の約 60% に相当し、このような合併症は肥満患者でより頻繁に発生します。

   病的肥満患者における閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSA）の有病率が高いことを強調することが重要であり、いくつかの研究では最大68％であることが示唆されています。 OSA は、睡眠中の部分的または完全な閉塞期間を特徴とする症候群で、肥満の人によく見られます。 OSA は、低酸素血症、高炭酸ガス血症、心血管機能不全を引き起こす可能性があります。 BMI > 30 kg/m² は、内視鏡処置を受ける被験者の低酸素血症の危険因子として知られています。 少量のオピオイドとベンゾジアゼピンは深い鎮静を引き起こす可能性があり、閉塞性睡眠時無呼吸症候群を患っている肥満患者では気道の閉塞が高度に起こります。

   1994 年に創設された経鼻内視鏡（TNE）は、鼻腔から導入できる直径 5 ～ 6 mm の極細内視鏡を使用し、生検やその他の小規模な介入の可能性を含め、上部消化管の完全な研究を可能にします。 TNE の主な利点は、鎮静剤の使用が不要になり、心肺リスクや麻酔の危険性が高い患者にとって内視鏡処置がより安全になることです。 さらに、従来の HDE と比較して、TNE にかかるコストは大幅に低くなります。

   TNE と従来の HDE を比較した研究はほとんどありません。 日本の研究では、TNE の診断効果を HDE と比較して測定しました。 この研究では、内視鏡検査の画像解像度が 2 つのモダリティ間で同等であることがわかりました。 経鼻の感度、特異度、精度はそれぞれ 90、100、93% でした。 最大規模のシリーズの 1 つは、TNE を受けている 1,100 人の患者を評価し、患者の 94% で満足のいく結果が得られました。 同じ研究では、従来の内視鏡検査を受ける前に受けた患者の 91% が経鼻内視鏡を好んでいました。 2003 年に発表された多施設研究では、HDE と TNE のコストに大きな違いがあることが示されました。 手術の平均総費用は、鎮静ありの HDE では 512 米ドル (+/- 100.8 米ドル)、鎮静なしの TNE では 328.6 米ドル (+/- 70.3 米ドル) でした (p<0.0001)。

   研究者らは、主要な文献データベースで広範な調査を行った結果、肥満患者におけるTNEの使用を検討した研究が1件だけ、肥満手術の候補であることを発見した。 Nigeria Tomeらによるこの研究では、25人の患者が割り当てられた。 分析された変数は、検査の適合性、患者の耐性、鎮静の必要性、および介入を実行する能力でした。 内視鏡検査中に、14 人の患者 (56%) に重大な病理学的変化が見られ、その中には食道裂孔ヘルニア (28%)、胃炎 (16%)、食道の腸化生 (12%)、胃ポリープ (8%)、胃胃炎などが含まれていました。潰瘍 (4%) および静脈瘤 (4%)。 すべての参加者は、優れた耐性で第 2 十二指腸部分に到達しました。 23 人の患者 (92%) では鎮静の必要はありませんでした。 12 人の参加者に生検が必要で、12 人全員 (100%) が成功しました。

   TNE は、主に日本で胃がんの早期スクリーニングとして検証されています。 TNE は西側諸国ではまだほとんど使用されていませんが、高齢者や肥満など、心臓血管疾患や重要な呼吸器疾患を抱える患者にとって魅力的な代替手段と考えられています。 2009年以来、当センターは、高リスク患者における食道新生物のスクリーニングや、末期肝硬変における食道静脈瘤のスクリーニングなど、特定の集団におけるTNEの使用に関連する一連の研究を開発してきました。 文献には、ブラジルとラテンアメリカの肥満患者に対する TNE の使用に関する出版物はありません。

2. - 研究の目的

   この前向き臨床研究は、肥満手術の候補である肥満患者に対するTNEの使用の実現可能性、患者の受け入れ、安全性、および関連するコストを評価することを目的としています。

3. - 材料および方法

   デザイン：

   前向き研究は倫理委員会の承認後に開始され、2018年8月までに完了することが提案されています。 研究の対象は約100人の患者で、外来肥満症手術の候補となる患者の月当たりの新規症例の予想に基づいている。 ミナスジェライス州臨床病院の消化器外科外来の需要は、月平均 5 件の新規症例です。

   包含基準:

   患者は、消化器外科から臨床病院アルファ胃腸科研究所 (IAG-HCUFMG) の内視鏡検査に紹介され、以下の基準を満たす患者です。

   18歳から65歳までの間。 併存疾患に関連するBMIが40 Kg/m²以上、または35 Kg/m²以上。肥満手術に対する禁忌がないこと。経鼻内視鏡検査の提出は任意です。研究に参加し、インフォームドコンセントフォーム（ICF）に署名することに同意しました。

   除外基準:

   事前に手術、骨折、または鼻の奇形を受けている。鼻出血の病歴;検査前に使用される局所麻酔薬の成分に対するアレルギー。凝固障害または抗凝固剤の使用。妊娠;精神障害は重要です。高度消化管内視鏡検査に対する臨床的禁忌。

   手順：

   経鼻内視鏡検査の手順は、IAG-HCUFMG の消化器内視鏡検査の業界メンバーである、この技術の訓練を受けた内視鏡医によって実行されます。 アンケートの情報はサービス会員によって収集されます。 検査にはデジタル色鏡を搭載した直径5.9mm、作業チャンネル2mmの極細内視鏡を使用します。 検査の代表的な画像が記録および撮影されます。 患者は、心拍数、血圧、酸素飽和度を評価するために、パルスオキシメトリーと ECG モニターで監視されます。 必要に応じて、鼻カテーテルによる酸素補給が行われます。

   TNE の前に、リドカイン スプレー (10%) 6 回のジェットと鼻血管収縮剤の点滴による咽頭の局所麻酔が行われます。 施術は最初は鎮静剤を使用せずに行われます。 ただし、不快感の程度が強い場合、または鼻腔内に内視鏡が通過できない場合には、内視鏡医の判断により経口投与を行うこともあります。

   器具が十二指腸の 2 番目の部分に到達し、逆屈曲が行われると検査は完了したとみなされ、消化器系のすべての部分を視覚化し、必要に応じて生検を行うことができます。 生検サンプルは、小児用コレット 1.8 mm によって採取されます。

   患者の耐性は、独立した研究者の要請に応じて、検査後に患者が記入する0から10（0 - 不快感なし、10 - 耐えられない）のビジュアルアナログスケール（VAS）を通じて評価されます。 患者の快適さのレベルを測定する別のパラメータは、医師の内視鏡医の専門家によって実行され、嘔吐と不耐症の取り組みに対して VAS を使用します。嘔吐の反映がない場合は 0、暴力的な取り組みの場合は 10 となります。

   TNE手術の安全性は、発生した合併症や副作用（心肺機能障害、鼻出血、鼻痛、迷走神経反応）の発生率と二重積（DP）と呼ばれる指標によって評価されます。 心拍数 (HR)、血圧、酸素飽和度は、処置前、処置中、処置後に記録されます。 2 つの積は、収縮期血圧と心拍数の積 (SBP X HR) になります。 DP は努力検査における心筋酸素消費量と心拍出量を反映し、安静時および運動時の心臓病患者の死亡予後を予測するツールとなります。 15000 を超える値は、心血管ストレスがかなり大きいことを示します。 文献によれば、心血管ストレスは、処置の安全性と患者の快適性の両方を評価するのに役立ちます。

   TNE のコストを従来の HDE と比較して評価します。 これを行うために、必要な投入物、材料、医薬品の値が比較されます。 研究者らは、これらの計算の基礎として、鎮静中に使用される医薬品と入力の最新の値を使用します。 Unified Health System (SUS) の表が主な参考資料となります。 2 つの検査方法のコストを実際に比較します。 このため、従来の内視鏡検査を受けた 100 人の患者で使用された医薬品と投入物の価値が計算され、経鼻内視鏡検査を受けた研究対象者のグループと費用が比較されます。 同様の患者プロファイルが割り当てられ、同じ研究者が両方のグループおよび同じ施設で検査を実施します。

   すべての患者は経鼻内視鏡検査の 15 ～ 30 分後にアンケートに記入し、家の隣に解放されます。

   収集されたデータと統計分析:

   年齢、性別、BMI、併存疾患、使用中の薬剤、アレルギー反応の病歴、肥満手術の提案の種類、過去の手術歴、内視鏡処置の過去の経験、バイタルデータなどの患者の一般データが収集されます。 検査では、内視鏡所見、生検、合併症と副作用、患者の忍耐力と費用に関する情報が収集されます。 施術後は患者様の満足度もアンケートで分析します。

   このすべての情報と結果は、文献の主要データと比較されます。 二変量解析は、連続変数の場合は検定「t」検定、カテゴリ変数の場合はカイ二乗検定またはフィッシャーの直接確率検定から計算されます。 割合はカテゴリデータによって報告されます。連続変数の平均、中央値、標準偏差。 0.05 未満の P 値は統計的に有意であるとみなされます。

4. - データの収集と分析の計画

   研究は以下のスケジュールで実施されます。

   症例の収集 - 倫理委員会の承認後 文献調査 - 2015/12 ～ 2017 年 12 月 結果の予備分析 - 2017 年 12 月 結果の最終分析 - 2017 年 12 月～2018 年 6 月 著作権 - 2017 年 12 月～2018 年 8 月プレゼンテーション - 2018 年 8 月

5. - 潜在的なリスクと利点の重要な分析

   患者は、術前の肥満手術で上部消化管を評価する方法として、経鼻内視鏡検査と生検を受けます。 肥満症の手術前に必須の手術です。 内視鏡処置に関連するリスクは非常に低いです。 TNE は、臨床病院の臨床スタッフである経験豊富な内視鏡医によって、血行動態モニタリングと心肺蘇生のための人的・物的リソースがすべて揃った環境で実施されます。

   内視鏡処置による主な合併症は、鼻出血、鼻痛、胃腸出血、穿孔、感染症、手術の必要性、敗血症および死亡です。 リスクを最小限に抑えるために、病院では、このような状況に対応するための訓練を受けた職員に加えて、基本的および高度な生命維持のための機器を提供しています。このグループの患者（肥満）に対する経鼻内視鏡の利点は、主に鎮静剤を使用せずに処置を実行できることにあり、これにより症状が軽減される可能性があります。リスクとコストを軽減し、同伴者の必要性を放棄します。

6. - 成果の普及計画

   この研究の結果は学会で発表され、信頼性が認められた専門誌に掲載される予定です。 これらの結果は、消化管を専門とする応用科学から成人の健康までの大学院プログラムによって擁護される修士論文を構成します。

7. - 検索を停止または一時停止する基準の説明

   症例の収集を開始した後、合併症や予期せぬ死亡が発生した場合、作業は直ちに中断されるか、場合によっては勤務が中止され、倫理委員会は開催せずに声明を出します。

8. - 研究の場所

   この調査は、UFMG 臨床病院にあるアルファ胃腸科研究所の上部消化管内視鏡検査で実施されます。

9. - 予算の詳細な財務

内視鏡処置と組織病理学的診断を完了するためのリソース、投入物、薬剤、人的材料への支出は、すでに SUS の対象となる処置のリストの一部となっています。 施設や患者には追加の費用はかかりません。 したがって、財源はすでに公衆衛生制度によって賄われており、この処置はすでにアルファ消化器病研究所の消化器内視鏡検査のルーチンの一部であるため、この研究は臨床病院に費用を請求することはありません。