Endoscopia transnasal em pacientes obesos são candidatos à cirurgia bariátrica

1. - Introdução - embasamento científico, relevância e justificativa da pesquisa

   Segundo dados de 2014 da Organização Mundial da Saúde (OMS), globalmente existem mais de 1,9 bilhão de adultos com sobrepeso e pelo menos 600 milhões obesos. 39% dos adultos acima de 18 anos estavam com sobrepeso e 13% eram obesos naquele ano. Segundo a classificação da OMS, a população com sobrepeso é aquela que tem índice de massa corporal (IMC) maior ou igual a 25 kg/m² e tem IMC maior ou igual a 30 Kg/m² é obesa.

   No Brasil, o excesso de peso também assume proporções epidêmicas. A mais recente pesquisa do Ministério da Saúde (MS) realizada em 2014 constatou que mais da metade da população brasileira está com sobrepeso (52,5%) e, destes, 17,9% são obesos. A prevalência de obesidade dobrou no período entre 1980 e 2014 no Brasil. Os dados são divulgados anualmente pelo MS desde 2006. A obesidade e o sobrepeso são considerados fatores de risco relevantes para doenças crônicas, como diabetes mellitus tipo 2, doenças cardiovasculares e neoplasias malignas.

   Dentre as várias modalidades de tratamento, a cirurgia bariátrica é um remédio eficaz nos casos de obesidade mórbida com falha no tratamento clínico, proporcionando aos pacientes redução das taxas de mortalidade e resolução de comorbidades clínicas, conforme demonstrado em estudo observacional de dez anos de seguimento -acima.

   O motivo da indicação da endoscopia digestiva alta (HDE) no pré-operatório de cirurgia bariátrica refere-se à detecção e/ou tratamento de lesões que possam afetar o tipo de cirurgia proposta, causando complicações no pós-operatório imediato ou resultar em sintomas após a cirurgia . No entanto, o exame endoscópico de rotina pré-operatório nesses pacientes é controverso se não houver estudos de sintomas gastrointestinais. Uma das razões para isso, diz respeito ao aumento do risco cardiovascular de indivíduos obesos associado à sedação. No Brasil, assim como em outros centros, as diretrizes recomendam HDE com pesquisa de infecção por Helicobacter pylori em todos os pacientes no pré-operatório de cirurgia bariátrica. A HDE tradicional envolve o uso de sedação consciente, com taxa de mortalidade de 0,03% e morbidade de 0,54%. As cardiopulmonares adversas relacionadas à sedação e analgesia equivalem a cerca de 60% das complicações da endoscopia digestiva alta, sendo tais complicações mais frequentes em pacientes obesos.

   É importante destacar a alta prevalência de apneia obstrutiva do sono (AOS) em pacientes com obesidade mórbida, alguns estudos sugerem até 68%. A AOS é uma síndrome caracterizada por períodos de obstrução parcial ou total durante o sono, sendo mais comum em indivíduos obesos. A AOS pode causar hipoxemia, hipercapnia e disfunção cardiovascular. IMC > 30 kg/m² é um fator de risco conhecido para hipoxemia em indivíduos submetidos a procedimentos endoscópicos. Pequenas doses de opioides e benzodiazepínicos podem causar sedação profunda e obstrução das vias aéreas é alta em pacientes obesos com apneia obstrutiva do sono.

   A endoscopia por via transnasal (TNE), fundada em 1994, utiliza ultrafinos endoscópicos de 5 a 6 mm de diâmetro que podem ser introduzidos pelas fossas nasais permitindo estudo completo do trato gastrointestinal superior incluindo a possibilidade de realização de biópsias e outras pequenas intervenções. A principal vantagem do TNE é dispensar o uso de sedação, tornando o procedimento endoscópico mais seguro para pacientes que apresentam risco cardiorrespiratório e anestesia maior. Além disso, em comparação com o HDE convencional, os custos envolvidos no TNE são significativamente menores.

   Poucos estudos compararam o TNE com o HDE convencional. Um estudo japonês mediu a eficácia diagnóstica do TNE em comparação com o HDE. Este estudo constatou que a resolução das imagens endoscópicas foi semelhante entre as duas modalidades. A sensibilidade, especificidade e acurácia da via transnasal foram de 90, 100 e 93%, respectivamente. Uma das maiores séries avaliou 1.100 pacientes submetidos a TNE, com resultados satisfatórios em 94% dos pacientes. No mesmo estudo, 91% dos pacientes submetidos previamente à endoscopia convencional preferiram a transnasal. Um estudo multicêntrico publicado em 2003 mostrou uma diferença significativa no custo entre o HDE e o TNE. O custo total médio do procedimento foi de 512 dólares americanos (+/- 100,8 dólares americanos) para HDE com sedação e 328,6 dólares americanos (+/- 70,3 dólares americanos) para TNE sem sedação (p<0,0001).

   Após extensa pesquisa nas principais bases de dados da literatura, os pesquisadores encontraram apenas um estudo que examinou o uso do TNE em pacientes obesos candidatos à cirurgia bariátrica. Neste estudo, Nigeria Tome et al., 25 pacientes foram alocados. As variáveis ​​analisadas foram adequação do exame, tolerância do paciente, necessidade de sedação e capacidade de realizar intervenções. Alterações patológicas significativas durante o exame endoscópico estiveram presentes em 14 pacientes (56%), que incluíram hérnia hiatal (28%), gastrite (16%), metaplasia intestinal no esôfago (12%), pólipos gástricos (8%), úlcera (4%) e varizes (4%). Em todos os participantes atingiram a segunda porção duodenal com excelente tolerância. Não houve necessidade de sedação em 23 pacientes (92%). biópsias foram indicadas em 12 participantes e bem-sucedidas em todos os 12 (100%).

   O TNE foi validado, principalmente no Japão, para rastreamento precoce do câncer gástrico. Embora o TNE ainda seja pouco utilizado no ocidente, é considerado uma alternativa atrativa para pacientes com comorbidades cardiovasculares e respiratórias importantes a exemplo de idosos e obesos. Desde 2009, nosso centro desenvolve linhas de pesquisa relacionadas ao uso do TNE em populações específicas, como para rastreamento de neoplasia esofágica em pacientes de alto risco e para rastreamento de varizes esofágicas em cirrose terminal. Na literatura, não há publicação sobre o uso do TNE em pacientes obesos no Brasil e na América Latina.

2. - Os objetivos da pesquisa

   Este estudo clínico prospectivo, tem como objetivo avaliar a viabilidade, a aceitação do paciente, a segurança e os custos envolvidos na utilização do TNE em pacientes obesos candidatos à cirurgia bariátrica.

3. - Materiais e métodos

   Projeto:

   Estudo prospectivo proposto para ser iniciado após aprovação do Comitê de Ética e concluído até agosto de 2018. O alvo do estudo é de aproximadamente 100 pacientes, tendo como base a expectativa de novos casos por mês de pacientes candidatos à cirurgia bariátrica o ambulatório de obesidade. A demanda do ambulatório de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital de Clínicas de Minas Gerais é em média de 5 novos casos por mês.

   Critério de inclusão:

   Pacientes encaminhados para endoscopia do Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital de Clínicas (IAG-HCUFMG) pela Cirurgia do Aparelho Digestivo e que preencham os seguintes critérios:

   Entre os 18 e os 65 anos. IMC maior ou igual a 40 Kg/m² ou maior ou igual a 35 Kg/m² associado a comorbidade; A ausência de contra-indicações à cirurgia bariátrica; Aceitação voluntária para se submeter à endoscopia transnasal; Concordou em participar do estudo e assinou o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE).

   Critério de exclusão:

   Cirurgia, fraturas ou malformações nasais com antecedência; História de epistaxe; Alergia a componentes do anestésico tópico utilizado antes do exame; Distúrbios da coagulação ou uso de anticoagulantes; Gravidez; distúrbio psiquiátrico importante; Contra-indicação clínica ao exame de endoscopia digestiva alta;

   Procedimento:

   O procedimento de endoscopia transnasal será realizado por endoscopistas treinados na técnica, integrantes do setor de Endoscopia Gastrointestinal do IAG-HCUFMG. As informações dos questionários serão coletadas pelos membros do serviço. O endoscópio ultrafino com diâmetro de 5,9 mm e canal de trabalho de 2 mm, com cromoscópio digital, será utilizado nos exames. As imagens representativas do exame serão gravadas e fotografadas. Os pacientes serão monitorados com oximetria de pulso e monitor de ECG para avaliação da frequência cardíaca, pressão arterial e saturação de oxigênio. Caso necessário, será fornecido oxigênio suplementar via cateter nasal.

   Antes do TNE, será realizada anestesia tópica da faringe com lidocaína spray (10%) 6 jatos e instilação de vasoconstritor nasal. Os procedimentos inicialmente serão realizados sem sedação. Porém se o grau de desconforto for alto, ou a cavidade nasal não permitir a passagem do endoscópio, pode-se utilizar a administração oral, a critério do endoscopista.

   O exame será considerado completo se o aparelho atingir a segunda porção duodenal e for realizado retroflexão, permitindo a visualização de todas as porções do aparelho digestivo e a realização de biópsias se necessário. As amostras das biópsias serão obtidas por pinça pediátrica de 1,8 mm.

   A tolerância do paciente será avaliada através de uma escala visual analógica (EVA) de 0 a 10 (0 - nenhum desconforto; 10 - insuportável) que será preenchida pelo paciente após o exame, a pedido de um pesquisador independente. Outro parâmetro para medir o nível de conforto do paciente será realizado pelo assistente médico endoscopista, que utiliza a EVA para esforços de vômito e intolerância, sendo 0 para nenhum reflexo de vômito e 10 para esforços violentos.

   A segurança do procedimento de TNE será avaliada pelo índice de complicações e efeitos colaterais ocorridos (comprometimento cardiorrespiratório, epistaxe, dor nasal, reação vago-vagal) e pelo índice denominado duplo produto (DP). A frequência cardíaca (FC), pressão arterial e saturação de oxigênio serão documentadas antes, durante e após o procedimento. O duplo produto será o produto da pressão arterial sistólica e da frequência cardíaca (PAS X FC). O DP reflete o consumo de oxigênio pelo miocárdio e o débito cardíaco em testes de esforço, sendo uma ferramenta no prognóstico de mortalidade em cardiopatas durante repouso e exercício. Um valor maior que 15.000 é indicativo de estresse cardiovascular considerável. O estresse cardiovascular serve para avaliar tanto a segurança do procedimento quanto o conforto do paciente conforme a literatura.

   Será avaliado o custo do TNE comparado com o HDE convencional. Para isso serão comparados os valores dos insumos, materiais e medicamentos necessários. Os pesquisadores usarão como base para esses cálculos os valores atualizados de medicamentos e insumos utilizados durante a sedação. Será considerada a tabela do Sistema Único de Saúde (SUS) como referência principal. Haverá uma comparação real de custos entre os dois métodos de exame. Por este motivo, serão calculados os valores dos medicamentos e insumos utilizados em 100 pacientes submetidos à endoscopia tradicional comparando os custos com o grupo de candidatos do estudo que passam pela endoscopia transnasal. Perfis semelhantes de pacientes serão alocados e os mesmos pesquisadores conduzirão os testes nos dois grupos e na mesma instituição.

   Todos os pacientes responderão a um questionário 15 a 30 minutos após a endoscopia transnasal e serão liberados ao lado de casa.

   Dados coletados e análise estatística:

   Serão coletados dados gerais dos pacientes como idade, sexo, IMC, comorbidades, medicamentos em uso, histórico de reações alérgicas, tipo de cirurgia bariátrica proposta, histórico de cirurgias anteriores, experiência anterior com procedimentos endoscópicos e dados vitais. No exame serão coletadas informações sobre os achados endoscópicos, biópsias, complicações e reações adversas, tolerância do paciente e gastos. Após o procedimento, o grau de satisfação do paciente também será analisado em questionário.

   Todas essas informações e resultados serão comparados com os principais dados da literatura. As análises bivariadas serão calculadas a partir do teste "t" para variáveis ​​contínuas e do teste qui-quadrado ou teste exato de Fisher para variáveis ​​categóricas. As proporções serão relatadas por dados categóricos; e média, mediana e desvio padrão para variáveis ​​contínuas. Valores de p menores que 0,05 são considerados estatisticamente significativos.

4. - Plano para a coleta e análise de dados

   O estudo será conduzido de acordo com o cronograma mostrado abaixo:

   Coleta de casos - Após aprovação do Comitê de Ética Pesquisa de Literatura - 12/2015 a 12/2017 Análise preliminar dos resultados - 12/2017 Análise final dos resultados - 12/2017 a 06/2018 Copyrighting - 12/2017 a 08/2018 Apresentação - 08/2018

5. - análise crítica dos potenciais riscos e benefícios

   Os pacientes serão submetidos à endoscopia transnasal e biópsias como forma de avaliação do trato gastrointestinal superior no pré-operatório de cirurgia bariátrica. É um procedimento obrigatório antes da cirurgia para obesidade. Os riscos relacionados ao procedimento endoscópico são muito baixos. O TNE será realizado por endoscopistas experientes do corpo clínico do Hospital das Clínicas e em ambiente que disponha de todos os recursos humanos e materiais para monitorização hemodinâmica e ressuscitação cardiopulmonar.

   As principais complicações decorrentes do procedimento endoscópico são: epistaxe, dor nasal, sangramento gastrointestinal, perfuração, infecção, necessidade de cirurgia, sepse e óbito. Para minimizar os riscos, o hospital oferece equipamentos para suporte básico e avançado de vida, além de pessoal treinado nessas situações. riscos, custos e dispensa a necessidade de acompanhante.

6. - Plano de divulgação de resultados

   Os resultados deste estudo serão apresentados em conferências e publicados em revistas especializadas de reconhecida credibilidade. Esses resultados irão compor a dissertação de mestrado a ser defendida pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências Aplicadas à Saúde do Adulto, área de concentração em Ciências Aplicadas ao aparelho digestivo.

7. - explicação dos critérios para interromper ou suspender a pesquisa

   Após o início da coleta dos casos, caso ocorra alguma complicação ou óbito inesperado, os trabalhos serão imediatamente suspensos ou mesmo parados no plantão, ficando o Comitê de Ética sem manifestação.

8. - Local de Pesquisa

   A pesquisa será realizada na endoscopia digestiva alta do Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital de Clínicas da UFMG.

9. - Orçamento financeiro detalhado

Os recursos para realização de procedimento endoscópico e diagnóstico histopatológico, gastos com insumos, medicamentos e material humano já fazem parte do rol de procedimentos contemplados pelo SUS. Não há custo adicional para a instituição ou para o paciente. Portanto, este estudo não terá custo para o Hospital de Clínicas, pois os recursos financeiros já são custeados pelo Sistema Único de Saúde e o procedimento já faz parte da rotina da Endoscopia Digestiva do Instituto Alfa de Gastroenterologia.