Transnasale Endoskopie bei adipösen Patienten sind Kandidaten für eine bariatrische Chirurgie

1. - Einleitung – wissenschaftlicher Hintergrund, Relevanz und Begründung der Forschung

   Laut Daten der Weltgesundheitsorganisation (WHO) aus dem Jahr 2014 sind weltweit mehr als 1,9 Milliarden Erwachsene übergewichtig und mindestens 600 Millionen fettleibig. 39 % der Erwachsenen über 18 Jahre waren in diesem Jahr übergewichtig und 13 % fettleibig. Gemäß der WHO-Klassifikation gilt als übergewichtig die Bevölkerung, die einen Body-Mass-Index (BMI) von mindestens 25 kg/m² aufweist und bei einem BMI von mindestens 30 kg/m² fettleibig ist.

   Auch in Brasilien nimmt das Übergewicht epidemische Ausmaße an. Die jüngste Umfrage des Gesundheitsministeriums (MH) aus dem Jahr 2014 ergab, dass mehr als die Hälfte der brasilianischen Bevölkerung übergewichtig ist (52,5 %), davon sind 17,9 % fettleibig. Die Prävalenz von Fettleibigkeit hat sich in Brasilien im Zeitraum zwischen 1980 und 2014 verdoppelt. Die Daten werden seit 2006 jährlich von MH veröffentlicht. Fettleibigkeit und Übergewicht gelten als Risikofaktoren für chronische Erkrankungen wie Diabetes mellitus Typ 2, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und bösartige Neubildungen.

   Unter den verschiedenen Behandlungsmodalitäten ist die bariatrische Chirurgie ein wirksames Mittel bei krankhafter Fettleibigkeit, bei der die klinische Behandlung fehlschlägt. Sie ermöglicht den Patienten eine Senkung der Sterblichkeitsraten und eine Beseitigung klinischer Komorbiditäten, wie in einer zehnjährigen Beobachtungsstudie nachgewiesen wurde -hoch.

   Der Grund für die Indikation einer hohen Verdauungsendoskopie (HDE) bei der präoperativen bariatrischen Chirurgie bezieht sich auf die Erkennung und/oder Behandlung von Verletzungen, die sich auf die Art der geplanten Operation auswirken und in der unmittelbaren postoperativen Phase zu Komplikationen führen oder zu Symptomen nach der Operation führen könnten . Allerdings ist die routinemäßige präoperative endoskopische Untersuchung dieser Patienten umstritten, wenn keine Studien zu gastrointestinalen Symptomen vorliegen. Einer der Gründe hierfür ist das erhöhte kardiovaskuläre Risiko adipöser Personen im Zusammenhang mit der Sedierung. Sowohl in Brasilien als auch in anderen Zentren empfehlen die Leitlinien HDE mit der Untersuchung einer Helicobacter-pylori-Infektion bei allen Patienten vor einer bariatrischen Operation. Bei der traditionellen HDE kommt eine bewusste Sedierung zum Einsatz, mit einer Sterblichkeitsrate von 0,03 % und einer Morbidität von 0,54 %. Unerwünschte kardiopulmonale Störungen im Zusammenhang mit Sedierung und Analgesie machen etwa 60 % der Komplikationen einer Endoskopie des hohen Verdauungstrakts aus, und solche Komplikationen treten bei adipösen Patienten häufiger auf.

   Es ist wichtig, die hohe Prävalenz obstruktiver Schlafapnoe (OSA) bei krankhaft fettleibigen Patienten hervorzuheben, einige Studien gehen von bis zu 68 % aus. Das OSA ist ein Syndrom, das durch Phasen teilweiser oder vollständiger Behinderung während des Schlafs gekennzeichnet ist und häufiger bei adipösen Personen auftritt. OSA kann Hypoxämie, Hyperkarbie und Herz-Kreislauf-Störungen verursachen. Ein BMI > 30 kg/m² ist ein bekannter Risikofaktor für Hypoxämie bei Patienten, die sich endoskopischen Eingriffen unterziehen. Geringe Dosen von Opioiden und Benzodiazepinen können zu einer starken Sedierung führen und bei adipösen Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe kommt es häufig zu einer Obstruktion der Atemwege.

   Die 1994 gegründete transnasale Endoskopie (TNE) verwendet ultradünne Endoskope mit einem Durchmesser von 5 bis 6 mm, die durch die Nasengänge eingeführt werden können und eine vollständige Untersuchung des oberen Gastrointestinaltrakts ermöglichen, einschließlich der Möglichkeit der Durchführung von Biopsien und anderen kleinen Eingriffen. Der Hauptvorteil der TNE besteht darin, dass auf den Einsatz einer Sedierung verzichtet werden kann, wodurch der endoskopische Eingriff für Patienten mit kardiorespiratorischem Risiko sicherer und die Anästhesie höher ist. Darüber hinaus sind die mit der TNE verbundenen Kosten im Vergleich zum herkömmlichen HDE deutlich geringer.

   Nur wenige Studien haben die TNE mit der konventionellen HDE verglichen. In einer japanischen Studie wurde die diagnostische Wirksamkeit der TNE im Vergleich zur HDE gemessen. Diese Studie ergab, dass die Auflösung der Bilder der Endoskopie bei beiden Modalitäten ähnlich war. Sensitivität, Spezifität und Genauigkeit der transnasalen Messung betrugen 90, 100 bzw. 93 %. In einer der größten Serien wurden 1100 Patienten untersucht, die sich einer TNE unterzogen, wobei bei 94 % der Patienten zufriedenstellende Ergebnisse erzielt wurden. In derselben Studie bevorzugten 91 % der Patienten, die sich zuvor einer konventionellen Endoskopie unterzogen hatten, die transnasale. Eine 2003 veröffentlichte multizentrische Studie zeigte einen signifikanten Kostenunterschied zwischen HDE und TNE. Die durchschnittlichen Gesamtkosten des Eingriffs betrugen 512 US-Dollar (+/- 100,8 US-Dollar) für HDE mit Sedierung und 328,6 US-Dollar (+/- 70,3 US-Dollar) für TNE ohne Sedierung (p<0,0001).

   Nach umfangreichen Recherchen in wichtigen Literaturdatenbanken fanden die Forscher heraus, dass nur eine Studie, die den Einsatz der TNE bei adipösen Patienten untersuchte, für eine bariatrische Operation in Frage kommt. In dieser Studie wurden Nigeria Tome et al. 25 Patienten zugeordnet. Die analysierten Variablen waren die Eignung der Untersuchung, die Verträglichkeit des Patienten, die Notwendigkeit einer Sedierung und die Fähigkeit zur Durchführung von Interventionen. Signifikante pathologische Veränderungen während der endoskopischen Untersuchung traten bei 14 Patienten (56 %) auf, darunter Hiatushernie (28 %), Gastritis (16 %), intestinale Metaplasie in der Speiseröhre (12 %), Magenpolypen (8 %), Magenschleimhautentzündung (28 %). Geschwür (4 %) und Varizen (4 %). Bei allen Teilnehmern wurde der zweite Zwölffingerdarmabschnitt mit ausgezeichneter Verträglichkeit erreicht. Bei 23 Patienten (92 %) war keine Sedierung erforderlich. Biopsien waren bei 12 Teilnehmern angezeigt und bei allen 12 erfolgreich (100 %).

   Die TNE wurde vor allem in Japan für die Früherkennung von Magenkrebs validiert. Obwohl die TNE im Westen immer noch wenig genutzt wird, gilt sie als attraktive Alternative für Patienten mit kardiovaskulären Komorbiditäten und wichtigen Atemwegserkrankungen, zum Beispiel bei älteren und adipösen Patienten. Seit 2009 hat unser Zentrum Forschungslinien im Zusammenhang mit der Verwendung des TNE in bestimmten Populationen entwickelt, beispielsweise zum Screening von Ösophagus-Neoplasmen bei Hochrisikopatienten und zum Screening von Ösophagusvarizen bei Leberzirrhose im Endstadium. In der Literatur gibt es keine Veröffentlichung zum Einsatz der TNE bei adipösen Patienten in Brasilien und Lateinamerika.

2. - Die Forschungsziele

   Diese prospektive klinische Studie hat das Ziel, die Machbarkeit, die Akzeptanz des Patienten, die Sicherheit und die damit verbundenen Kosten zu bewerten Verwendung der TNE bei adipösen Patienten, die für eine bariatrische Operation in Frage kommen.

3. - Materialen und Methoden

   Design:

   Es wird vorgeschlagen, dass die prospektive Studie nach Genehmigung durch die Ethikkommission eingeleitet und bis August 2018 abgeschlossen wird. Das Ziel der Studie sind etwa 100 Patienten, basierend auf der Erwartung neuer Fälle pro Monat bei Patienten, die Kandidaten für eine bariatrische Operation mit ambulanter Fettleibigkeit sind. Der Bedarf der Ambulanz für Verdauungssystemchirurgie des Clinicals Hospital von Minas Gerais beträgt durchschnittlich 5 neue Fälle pro Monat.

   Einschlusskriterien:

   Patienten, die von der Chirurgie des Verdauungssystems an die Endoskopie des Instituts Alfa für Gastroenterologie des Klinischen Krankenhauses (IAG-HCUFMG) überwiesen wurden und die folgenden Kriterien erfüllen:

   Im Alter zwischen 18 und 65 Jahren. Ein BMI größer oder gleich 40 kg/m² oder größer oder gleich 35 kg/m² verbunden mit Komorbidität; Das Fehlen von Kontraindikationen für eine bariatrische Operation; Freiwillige Annahme zur transnasalen Endoskopie; Hat zugestimmt, an der Studie teilzunehmen und die Einverständniserklärung (ICF) zu unterzeichnen.

   Ausschlusskriterien:

   Operation, Frakturen oder Nasenfehlbildungen im Vorfeld; Geschichte der Epistaxis; Allergie gegen Bestandteile des vor der Untersuchung verwendeten Lokalanästhetikums; Gerinnungsstörungen oder Einnahme von Antikoagulanzien; Schwangerschaft; Psychiatrische Störung wichtig; Klinische Kontraindikation für die Untersuchung einer hohen Verdauungsendoskopie;

   Verfahren:

   Das Verfahren der transnasalen Endoskopie wird von in der Technik geschulten Endoskopikern durchgeführt, die Branchenmitglieder der Gastrointestinalen Endoskopie der IAG-HCUFMG sind. Die Informationen aus den Fragebögen werden von Mitgliedern des Dienstes gesammelt. Bei Untersuchungen kommt das ultradünne Endoskop mit einem Durchmesser von 5,9 mm und einem Arbeitskanal von 2 mm mit digitaler Chromoskopie zum Einsatz. Die repräsentativen Bilder der Untersuchung werden aufgezeichnet und fotografiert. Die Patienten werden mit Pulsoximetrie und EKG-Monitor zur Beurteilung von Herzfrequenz, Blutdruck und Sauerstoffsättigung überwacht. Bei Bedarf wird über einen Nasenkatheter zusätzlicher Sauerstoff zugeführt.

   Vor der TNE wird eine topische Anästhesie des Rachens mit Lidocainspray (10 %) in 6 Düsen und die Instillation eines nasalen Vasokonstriktors durchgeführt. Die Eingriffe werden zunächst ohne Sedierung durchgeführt. Wenn jedoch das Ausmaß der Beschwerden hoch ist oder die Nasenhöhle den Durchgang des Endoskops nicht zulässt, kann nach Ermessen des Endoskopikers auf eine orale Verabreichung zurückgegriffen werden.

   Die Untersuchung gilt als abgeschlossen, wenn das Gerät den zweiten Zwölffingerdarmabschnitt erreicht und retroflex durchgeführt wird, was die Visualisierung aller Abschnitte des Verdauungssystems und gegebenenfalls die Durchführung von Biopsien ermöglicht. Die Biopsieproben werden mit einer pädiatrischen Spannzange von 1,8 mm entnommen.

   Die Verträglichkeit des Patienten wird anhand einer visuellen Analogskala (VAS) von 0 bis 10 (0 – kein Unbehagen; 10 – unerträglich) beurteilt, die vom Patienten nach der Untersuchung auf Wunsch eines unabhängigen Forschers ausgefüllt wird. Ein weiterer Parameter zur Messung des Wohlbefindens des Patienten wird vom Arzt und Endoskopiker durchgeführt, der VAS für Erbrechens- und Intoleranzversuche verwendet, wobei 0 für keine Reflexion des Erbrechens und 10 für heftige Erbrechensversuche verwendet wird.

   Die Sicherheit des TNE-Verfahrens wird anhand der Rate der aufgetretenen Komplikationen und Nebenwirkungen (kardiorespiratorische Beeinträchtigung, Epistaxis, Nasenschmerzen, vagale Gefäßreaktion) und anhand des als Doppelprodukt (DP) bezeichneten Index bewertet. Vor, während und nach dem Eingriff werden Herzfrequenz (HF), Blutdruck und Sauerstoffsättigung dokumentiert. Das Doppelprodukt ist das Produkt aus systolischem Blutdruck und Herzfrequenz (SBP x Herzfrequenz). Der DP spiegelt den myokardialen Sauerstoffverbrauch und das Herzzeitvolumen in Belastungstests wider und ist ein Instrument zur Prognose der Mortalität bei Herzpatienten während Ruhe und Belastung. Ein Wert über 15.000 weist deutlich auf eine kardiovaskuläre Belastung hin. Die kardiovaskuläre Belastung dient laut Literatur sowohl zur Beurteilung der Sicherheit des Eingriffs als auch des Komforts des Patienten.

   Es sollen die Kosten des TNE im Vergleich zum konventionellen HDE abgeschätzt werden. Hierzu werden die Werte der benötigten Inputs, Materialien und Medikamente verglichen. Als Grundlage für diese Berechnungen nutzen die Forscher die aktualisierten Werte der bei der Sedierung eingesetzten Arzneimittel und Inputs. Als Hauptreferenz wird die Tabelle des Unified Health System (SUS) betrachtet. Es erfolgt ein echter Kostenvergleich zwischen den beiden Untersuchungsmethoden. Aus diesem Grund werden die Werte der verwendeten Arzneimittel und Inputs bei 100 Patienten, die sich einer traditionellen Endoskopie unterziehen, berechnet und die Kosten mit der Gruppe der Kandidaten in der Studie verglichen, die sich der transnasalen Endoskopie unterziehen. Es werden ähnliche Patientenprofile zugewiesen und die gleichen Forscher führen die Tests in beiden Gruppen und an derselben Einrichtung durch.

   Alle Patienten füllen 15 bis 30 Minuten nach der transnasalen Endoskopie einen Fragebogen aus und werden neben dem Haus entlassen.

   Gesammelte Daten und statistische Analyse:

   Es werden allgemeine Daten von Patienten wie Alter, Geschlecht, BMI, Komorbiditäten, verwendete Medikamente, Vorgeschichte allergischer Reaktionen, Art des Vorschlags für eine bariatrische Operation, Vorgeschichte früherer Operationen, frühere Erfahrungen mit endoskopischen Eingriffen und Vitaldaten erhoben. Bei der Untersuchung werden Informationen über endoskopische Befunde, Biopsien, Komplikationen und Nebenwirkungen, Patientenverträglichkeit und Kosten gesammelt. Nach dem Eingriff wird auch der Grad der Patientenzufriedenheit per Fragebogen analysiert.

   Alle diese Informationen und Ergebnisse werden mit den Hauptdaten in der Literatur verglichen. Bivariate Analysen werden aus dem Test „t“-Test für kontinuierliche Variablen und dem Chi-Quadrat-Test oder dem exakten Fisher-Test für kategoriale Variablen berechnet. Anteile werden anhand kategorialer Daten angegeben; und Mittelwert, Median und Standardabweichung für kontinuierliche Variablen. P-Werte unter 0,05 gelten als statistisch signifikant.

4. - Planen Sie die Sammlung und Analyse von Daten

   Die Studie wird wie folgt durchgeführt:

   Sammlung von Fällen – Nach Genehmigung durch die Ethikkommission. Literaturbefragung – 12/2015 bis 12/2017. Vorläufige Analyse der Ergebnisse – 12/2017. Endgültige Analyse der Ergebnisse – 12/2017 bis 06/2018. Urheberrecht – 12/2017 bis 08/2018 Präsentation – 08/2018

5. - Kritische Analyse der potenziellen Risiken und Vorteile

   Die Patienten werden einer transnasalen Endoskopie und Biopsien unterzogen, um den oberen Gastrointestinaltrakt im Rahmen der präoperativen bariatrischen Chirurgie zu beurteilen. Es handelt sich um einen Eingriff, der vor einer Operation wegen Fettleibigkeit obligatorisch ist. Die mit dem endoskopischen Eingriff verbundenen Risiken sind sehr gering. Die TNE wird von erfahrenen Endoskopikern des klinischen Personals des Clinicals Hospital und in einer Umgebung durchgeführt, die über alle personellen und materiellen Ressourcen für die hämodynamische Überwachung und Herz-Lungen-Wiederbelebung verfügt.

   Die Hauptkomplikationen des endoskopischen Eingriffs sind: Epistaxis, Nasenschmerzen, Magen-Darm-Blutungen, Perforationen, Infektionen, Notwendigkeit einer Operation, Sepsis und Tod. Um die Risiken zu minimieren, stellt das Krankenhaus neben geschultem Personal in diesen Situationen auch Geräte für die grundlegende und fortgeschrittene Lebenserhaltung zur Verfügung. Die Vorteile der transnasalen Endoskopie bei dieser Patientengruppe (Adipositas) bestehen in erster Linie darin, dass der Eingriff ohne Sedierung durchgeführt werden kann, was zu einer Reduzierung des Risikos führen kann Risiken, Kosten und Verzicht auf eine Begleitperson.

6. - Planen Sie die Verbreitung der Ergebnisse

   Die Ergebnisse dieser Studie werden auf Konferenzen vorgestellt und in Fachzeitschriften mit anerkannter Glaubwürdigkeit veröffentlicht. Aus diesen Ergebnissen wird die Masterarbeit zusammengestellt, die vom Graduiertenprogramm für Angewandte Wissenschaften zur Erwachsenengesundheit, Schwerpunkt in Angewandten Wissenschaften des Verdauungstrakts, verteidigt wird.

7. - Erläuterung der Kriterien zum Stoppen oder Aussetzen der Suche

   Sollte es nach Beginn der Sammlung von Fällen zu Komplikationen oder unerwarteten Todesfällen kommen, wird die Arbeit sofort eingestellt oder sogar der Dienst eingestellt, und die Ethik-Kommission erhält keine Stellungnahme.

8. - Ort der Forschung

   Die Untersuchung wird in der oberen Verdauungsendoskopie des Instituts Alfa für Gastroenterologie am Klinischen Krankenhaus der UFMG durchgeführt.

9. - Detailliertes Finanzbudget

Die Ressourcen für die Durchführung des endoskopischen Eingriffs und der histopathologischen Diagnose, die Ausgaben für Betriebsmittel, Medikamente und menschliches Material sind bereits Teil der Liste der von SUS abgedeckten Eingriffe. Es entstehen weder für die Einrichtung noch für den Patienten zusätzliche Kosten. Daher fallen für diese Studie keine Kosten für das Clinicals Hospital an, da die finanziellen Mittel bereits vom öffentlichen Gesundheitssystem abgedeckt werden und der Eingriff bereits Teil der Routine der Verdauungsendoskopie des Instituts Alfa für Gastroenterologie ist.