评估急诊科感染患者的疾病严重程度、进展和治疗 (ADAPTED)

尽管诊断和预防措施有了显着改善，但住院患者的败血症发病率继续迅速上升，死亡率在 10-54% 之间，具体取决于严重程度。 因此，尽早识别和评估进入急诊科 (ED) 的脓毒症患者对于在尽可能早的时间点为患者提供最合适的管理和治疗策略至关重要。 事实上，及早发现患有感染和心血管和器官功能障碍高风险的患者可以更早地进行个体化治疗，潜在地减少临床并发症的数量，并降低住院死亡率的总体水平。

肾上腺髓质素 (ADM) 是一种由 52 个氨基酸组成的肽，是降钙素肽家族的一员，在许多组织和器官中广泛表达，但其主要生产来源包括内皮细胞和血管平滑肌细胞。 肾上腺髓质素可以自分泌和旁分泌方式充当激素和细胞因子（通常称为“激素”），其有效的血管扩张和降压反应是通过环磷酸腺苷水平的初始增加以及随后的一氧化氮的产生引起的.

肾上腺髓质素在稳态中的重要性体现在其在细胞因子和其他介质上调和下调中的核心作用，以及其自身对细胞因子产生的刺激和抑制作用。 事实上，白细胞介素 (IL)-1β 和肿瘤坏死因子 (TNF) 是肾上腺髓质素生成的两种最有效的刺激物，而肾上腺髓质素本身会因缺氧、细菌产物和剪切应力等许多其他因素而上调。

最后，肾上腺髓质素已被证明具有多种生理功能，包括免疫调节、直接杀菌、利尿和有效的血管舒张活性，并且在健康条件下，在低皮摩尔浓度下循环。 然而，由于内皮细胞损伤或微血管和微循环损伤，血浆水平在许多疾病状态下显着上调，与疾病严重程度成正比，例如高血压、肾衰竭、下呼吸道疾病和感染性休克。

这使临床医生能够确定在进入急诊室或重症监护病房时最有可能出现并发症的患者，以便在最短的时间内快速分诊并实施最有效的治疗。

然而，由于许多问题，例如 22 分钟的短半衰期、蛋白酶的快速降解以及与补体因子 H 的结合，ADM 的可靠测量具有挑战性。对其稳定的前体分子 MR-proADM 的测量提供了一个这些问题的解决方案，因为可以以 1:1 的比例进行与肾上腺髓质素相关的可靠测量，从而可以确定蛋白质浓度的变化。

脓毒症患者的大多数死亡是由于与原发感染相关的多器官衰竭所致。 然而，导致初始器官功能障碍和衰竭的并发症包括微循环受损、微血管通透性增强、灌注毛细血管数量减少、内皮细胞凋亡和流向器官系统的全身血流异常等因素。 目前可用的工具很少能够准确评估这些早期生理变化。

因此，肾上腺髓质素的血管扩张和微循环特性在脓毒症的病理生理学和进展过程中具有重要意义，其水平升高会导致血管阻力降低，并显着增加肝脏、小肠、肾脏和脾脏中的微血管血流量。 事实上，肾上腺髓质素的产生已被证明具有：

• 对内皮渗透性和随之而来的器官损伤的保护特性
• 器官对细菌引起的休克反应的保护作用
• 稳定炎症微循环的能力——器官衰竭的标志
• 由于预防不希望的炎症分解，恢复受感染器官内皮稳定性的能力。

至关重要的是，身体可以促进局部细胞产生和释放肾上腺髓质素，以满足各个器官的特定灌注需求，这对于维持血液供应至关重要。

虽然目前包括乳酸和 SOFA 评分在内的败血症基准可以准确评估任何给定时间点的组织缺氧和器官功能障碍的程度，但升高的 MR-proADM 水平可以准确反映在后续器官损伤形成过程中发生的早期微血管变化和功能障碍，其中大部分极难使用标准临床技术、生物标志物或严重程度评分来检测。

MR-proADM的临床应用

因此，MR-proADM 水平可以在患者出现任何形式的器官功能障碍或不良临床症状变得明显之前为治疗医师提供微循环异常的准确反映，从而提供与感染性疾病相关的任何并发症的早期预警. 事实上，即使 PCT、CRP 或乳酸等诊断生物标志物最初较低或令人满意地降低，患者仍可能面临进一步并发症的相当大的风险，这可以通过升高的 MR-proADM 值来突出显示。 在这些情况下，很可能需要立即转移到更重症病房或科室并进行早期、快速和目标导向的治疗，以便为患者实现最佳可能的临床结果。

另一方面，微循环/内皮问题的解决可以指示临床状态的改善，并通过低 MR-proADM 值来说明。 因此，即使存在升高的实验室或其他生物标志物值和较差的临床体征，除了预先存在的微生物感染本身之外，相关患者可能不会出现进一步的生理并发症，如果正确启动治疗，可以促进早期转移转移到不太严重的病房，从而为医疗保健提供者节省宝贵的资源，例如医生时间、病床和总体财务预算。

SIDED 研究（doi：10.1186 / s13054-019-2329-5）的结果表明，就诊时的 MR-proADM 测量可以准确评估疾病的严重程度，并根据随后疾病进展的可能性识别特定的患者人群。 这对于病理生理体征和症状很少的患者尤为重要，如低 SOFA、qSOFA 或 NEWS 评分所示，在这些患者中，初始治疗可能会被暂停、延迟或不足。 因此，我们的研究首次强调使用 MR-proADM 可能识别该患者群体，以便尽早启动适当的治疗策略。

根据这项研究的结果，可以提出 MR-proADM 的两个临床重要用途：(i) MR-proADM 浓度≥1.5 nmol/L 的患者的早期治疗升级，从而确定已经很高的疾病严重程度或进一步发展和进展的高潜力，以及 (ii) 入院次数减少，允许安全增加 MR-proADM 浓度患者的门诊治疗

在 SIDED 研究中，生物标志物样本在 ED 中不常规使用的设备（Kryptor，Thermo Fisher，德国）中进行了回顾性分析。 MR-proADM 在护理点的可用性可以促进其在所有 ED 中的广泛使用。 进行这项研究是为了通过在患者床边使用一种设备（三星 IB10 平台）来确认 SIDED 研究的结果，该设备允许定量测定 MR-proADM 和降钙素原生物标志物，而不是使用 Kryptor 平台，并获得生物标志物结果不超过 20 分钟。