Оценка тяжести заболевания, прогрессирования и лечения инфицированных пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи (ADAPTED)

Несмотря на значительное улучшение диагностических и профилактических мер, заболеваемость сепсисом у госпитализированных пациентов продолжает быстро расти, при этом уровень смертности колеблется от 10 до 54% ​​в зависимости от степени тяжести. Таким образом, как можно более ранняя идентификация и оценка пациентов с сепсисом, поступающих в отделение неотложной помощи (ED), имеет решающее значение для обеспечения пациента наиболее подходящей стратегией ведения и лечения в самый ранний момент времени. Действительно, раннее выявление больных с инфекцией и высоким риском сердечно-сосудистой и органной дисфункции может привести к более раннему индивидуализированному лечению, потенциальному снижению числа клинических осложнений и общему снижению госпитальной летальности.

Адреномедуллин (ADM), пептид из 52 аминокислот, является членом семейства кальцитониновых пептидов и широко экспрессируется во многих тканях и органах, хотя его основные источники продукции включают эндотелиальные и гладкомышечные клетки сосудов. Адреномедуллин может действовать как гормон, так и цитокин (часто называемый «гормокином») аутокринным и паракринным образом, и его мощный сосудорасширяющий и гипотензивный ответ вызывается начальным повышением уровня циклического аденозинмонофосфата и последующим образованием оксида азота. .

Важность адреномедуллина в гомеостазе иллюстрируется его центральной ролью в повышающей и понижающей регуляции цитокинов и других медиаторов, а также его собственным стимулирующим и ингибирующим действием на продукцию цитокинов. Действительно, интерлейкин (IL)-1β и фактор некроза опухоли (TNF) являются двумя наиболее мощными стимуляторами выработки адреномедуллина, а сам адреномедуллин активируется гипоксией, бактериальными продуктами и стрессом сдвига, среди многих других факторов.

Наконец, было показано, что адреномедуллин обладает рядом физиологических функций, включая иммуномодулирующую, прямую бактерицидную, мочегонную и мощную сосудорасширяющую активность, и в здоровых условиях циркулирует в низких пикомолярных концентрациях. Однако уровни в плазме значительно повышаются при многих болезненных состояниях пропорционально тяжести заболевания, таких как гипертония, почечная недостаточность, заболевания нижних дыхательных путей и септический шок, из-за повреждения эндотелиальных клеток или микрососудистых и микроциркуляторных нарушений.

Это позволяет клиницистам определить пациентов с наибольшим риском развития осложнений при их поступлении в отделение неотложной помощи или интенсивной терапии, чтобы быстро провести сортировку и назначить наиболее эффективное лечение в кратчайшие сроки.

Однако надежное измерение ADM затруднено из-за ряда проблем, таких как короткий период полувыведения (22 минуты), быстрая деградация протеазами и связывание с фактором комплемента H. Измерение его стабильной молекулы-предшественника, MR-proADM, обеспечивает решение этих проблем, поскольку надежные измерения в отношении адреномедуллина могут быть выполнены в соотношении 1:1, что позволяет определять изменения концентрации белка.

Большинство летальных исходов у больных, страдающих сепсисом, происходит из-за полиорганной недостаточности, связанной с первичной инфекцией. Однако осложнения, ведущие к исходной органной дисфункции и недостаточности, включают такие факторы, как нарушение микроциркуляции, повышенная проницаемость микрососудов, уменьшение количества перфузируемых капилляров, апоптоз эндотелиальных клеток и аномальный системный кровоток в системах органов. Немногие доступные в настоящее время инструменты позволяют точно оценить эти ранние физиологические изменения.

Таким образом, сосудорасширяющие и микроциркуляторные свойства адреномедуллина имеют большое значение в патофизиологии и прогрессировании сепсиса, при этом показано, что повышение уровня приводит к снижению сосудистого сопротивления и значительному усилению микроциркуляторного кровотока в печени, тонком кишечнике, почках и селезенке. Действительно, было показано, что производство адреномедуллина имеет:

• защитные свойства против эндотелиальной проницаемости и последующего повреждения органов
• защитные эффекты в органах в ответ на бактериальный шок
• способность стабилизировать микроциркуляцию при воспалении - признак органной недостаточности
• способность восстанавливать стабильность эндотелия в инфицированных органах за счет предотвращения нежелательной воспалительной декомпартментализации.

Важно отметить, что организм может способствовать локализованному клеточному производству и высвобождению адреномедуллина, чтобы удовлетворить специфические потребности отдельных органов в перфузии, что может иметь решающее значение для поддержания кровоснабжения.

В то время как текущие контрольные показатели сепсиса, которые включают показатели лактата и шкалы SOFA, могут точно оценить степень тканевой гипоксии и органной дисфункции в любой момент времени, повышенные уровни MR-proADM могут точно отражать ранние микрососудистые изменения, которые происходят в нарастании до последующего повреждения органов. и дисфункцию, большинство из которых чрезвычайно трудно обнаружить с помощью стандартных клинических методов, биомаркеров или показателей тяжести.

Клиническое использование MR-proADM

Таким образом, уровни MR-proADM могут предоставить лечащему врачу точное отражение нарушений микроциркуляции до того, как у пациента разовьется какая-либо форма органной дисфункции или станут очевидными неблагоприятные клинические признаки, тем самым обеспечивая более раннее предупреждение о любых развивающихся осложнениях, связанных с инфекционным заболеванием. . Действительно, даже когда диагностические биомаркеры, такие как ПКТ, СРБ или лактат, либо изначально низкие, либо снижаются удовлетворительно, пациенты все еще могут подвергаться значительному риску дальнейших осложнений, что можно выявить по повышенным значениям MR-proADM. В этих случаях, скорее всего, потребуется немедленный перевод в более интенсивную палату или отделение и раннее, быстрое и целенаправленное терапевтическое лечение для достижения наилучшего возможного клинического результата для пациента.

С другой стороны, решение проблем с микроциркуляцией/эндотелием может свидетельствовать об улучшении клинического состояния и демонстрироваться низкими значениями MR-proADM. Соответственно, даже при повышенных значениях лабораторных или других биомаркеров и неудовлетворительных клинических симптомах у рассматриваемого пациента могут не развиться дальнейшие физиологические осложнения, кроме самой ранее существовавшей микробной инфекции, которая при правильном начале лечения может способствовать более раннему переносу. в менее неотложную палату, что экономит ценные ресурсы поставщика медицинских услуг, такие как время врача, больничные койки и общий финансовый бюджет.

Результаты исследования SIDED (doi: 10.1186 / s13054-019-2329-5) показали, что измерение MR-proADM при поступлении может точно оценить тяжесть заболевания и определить конкретные группы пациентов на основе вероятности последующего прогрессирования заболевания. Это имело особое значение у пациентов с небольшим количеством патофизиологических признаков и симптомов, на что указывали низкие баллы по шкале SOFA, qSOFA или NEWS, у которых первоначальная терапия может быть отложена, отсрочена или недостаточна. Таким образом, наше исследование впервые подчеркивает использование MR-proADM для потенциальной идентификации этой популяции пациентов, чтобы при первой же возможности инициировать соответствующие стратегии лечения.

На основании результатов этого исследования можно предложить два клинически важных применения MR-proADM: (i) ранняя эскалация лечения у пациентов с концентрациями MR-proADM ≥1,5 нмоль/л, что позволяет выявить уже высокий уровень тяжести заболевания. или высокий потенциал для дальнейшего развития и прогрессирования, и (ii) снижение числа госпитализаций, позволяющее безопасно увеличить амбулаторное лечение пациентов с концентрациями MR-proADM

Образцы биомаркеров были ретроспективно проанализированы в исследовании SIDED на устройстве, которое обычно не используется в отделении неотложной помощи (Kryptor, Thermo Fisher, Германия). Наличие MR-proADM в местах оказания медицинской помощи может способствовать его широкому использованию во всех отделениях неотложной помощи. Это исследование проводится для подтверждения результатов исследования SIDED с использованием устройства у постели больного (платформы Samsung IB10), которое позволяет количественно определять биомаркеры MR-proADM и прокальцитонина вместо использования платформы Kryptor и получения биомаркеров. результат не более 20 минут.