A sürgősségi osztályon jelentkező fertőzött betegek betegség súlyosságának, progressziójának és kezelésének értékelése (ADAPTED)

A diagnosztikai és megelőző intézkedések jelentős javulása ellenére a szepszis incidenciája továbbra is gyorsan emelkedett a kórházi betegek körében, a halálozási arány a súlyosságtól függően 10-54% között mozog. A sürgősségi osztályra (ED) érkező szepszises betegek mielőbbi azonosítása és értékelése ezért kulcsfontosságú ahhoz, hogy a beteg a lehető legkorábbi időpontban a legmegfelelőbb kezelési és kezelési stratégiát kapja. Valójában a fertőzésben szenvedő és a szív- és érrendszeri és szervi diszfunkció magas kockázatának kitett betegek korai azonosítása korábbi, egyénre szabott kezeléshez, a klinikai szövődmények számának potenciális csökkenéséhez és a kórházi mortalitás általános csökkenéséhez vezethet.

Az adrenomedullin (ADM), egy 52 aminosavból álló peptid, a kalcitonin peptidcsalád tagja, és széles körben expresszálódik számos szövetben és szervben, bár fő termelési forrásai az endothel és vaszkuláris simaizomsejtek. Az adrenomedullin hormonként és citokinként is működhet (gyakran "hormokinnak" nevezik) autokrin és parakrin módon, és erős értágító és vérnyomáscsökkentő válaszát a ciklikus adenozin-monofoszfát szintjének kezdeti növekedése, majd a nitrogén-monoxid termelése váltja ki. .

Az adrenomedullin jelentőségét a homeosztázisban jól szemlélteti a citokinek és más mediátorok fel- és leszabályozásában betöltött központi szerepe, valamint saját citokintermelésre kifejtett stimuláló és gátló hatása. Valójában az interleukin (IL)-1β és a tumor nekrózis faktor (TNF) az adrenomedullin termelés két legerősebb stimulátora, és magát az adrenomedullint sok egyéb tényező mellett a hipoxia, a bakteriális termékek és a nyíró igénybevétel szabályozza.

Végül, az adrenomedullinról kimutatták, hogy számos fiziológiai funkcióval rendelkezik, beleértve az immunmoduláló, közvetlen baktericid, vizelethajtó és erős értágító aktivitást, és egészséges körülmények között alacsony picomoláris koncentrációban kering. A plazmaszintek azonban számos betegségben jelentősen megemelkednek a betegség súlyosságával arányosan, mint például a magas vérnyomás, a veseelégtelenség, az alsó légúti betegségek és a szeptikus sokk, akár az endothelsejtek károsodása, akár a mikrovaszkuláris és mikrokeringés károsodása miatt.

Ez lehetővé teszi a klinikusok számára, hogy meghatározzák azokat a betegeket, akiknek a legnagyobb a kockázata a szövődmények kialakulásának az ED-re vagy intenzív osztályra történő felvételükkor, hogy gyorsan osztályozzák és a legrövidebb időn belül a leghatékonyabb kezelést adják be.

Az ADM megbízható mérése azonban számos probléma miatt kihívást jelent, mint például a rövid, 22 perces felezési idő, a proteázok általi gyors lebomlás és a komplement H-faktorhoz való kötődés. Stabil prekurzor molekulájának, az MR-proADM-nek a mérése megoldást nyújt ezekre a problémákra, hiszen az adrenomedullinra vonatkozóan megbízható méréseket lehet végezni 1:1 arányban, így lehetővé válik a fehérjekoncentráció változásainak meghatározása.

A szepszisben szenvedő betegek halálozásának többsége az elsődleges fertőzéssel összefüggő többszörös szervi elégtelenség miatt következik be. A kezdeti szervi diszfunkcióhoz és kudarchoz vezető szövődmények azonban olyan tényezőket foglalnak magukban, mint a károsodott mikrokeringés, fokozott mikrovaszkuláris permeabilitás, a perfundált kapillárisok számának csökkenése, az endoteliális sejt apoptózisa és a szervrendszerek rendellenes szisztémás véráramlása. Kevés jelenleg rendelkezésre álló eszköz képes pontosan felmérni ezeket a korai élettani változásokat.

Az adrenomedullin értágító és mikrokeringést elősegítő tulajdonságai ezért jelentős jelentőséggel bírnak a szepszis patofiziológiája és progressziója során, mivel a megnövekedett szint kimutathatóan csökkent érrendszeri ellenállást és jelentősen megnövekedett mikrovaszkuláris véráramlást eredményez a májban, a vékonybélben, a vesében és a lépben. Valójában az adrenomedullin termelésről kimutatták, hogy:

• védő tulajdonságok az endothel permeabilitás és az ebből következő szervkárosodás ellen
• védő hatások a szervekben a bakteriális sokk hatására
• az a képesség, hogy stabilizálja a mikrokeringést gyulladásban - ez a szervi elégtelenség ismertetőjele
• az endoteliális stabilitás helyreállításának képessége a fertőzött szervekben a nem kívánt gyulladásos dekompartmentalizáció megelőzése miatt.

Kulcsfontosságú, hogy a szervezet elősegítheti az adrenomedullin lokalizált sejttermelését és felszabadulását, hogy megfeleljen az egyes szervek specifikus perfúziós igényeinek, ami döntő fontosságú lehet a vérellátás fenntartásában.

Míg a szepszis jelenlegi referenciaértékei, amelyek magukban foglalják a laktát- és SOFA-pontszámokat is, bármely adott időpontban pontosan felmérhetik a szöveti hipoxia és a szervi diszfunkció mértékét, az emelkedett MR-proADM-szintek pontosan tükrözhetik a korai mikrovaszkuláris változásokat, amelyek a későbbi szervkárosodások felépülésében jelentkeznek. és diszfunkció, amelyek többségét rendkívül nehéz kimutatni standard klinikai technikákkal, biomarkerekkel vagy súlyossági pontszámokkal.

Az MR-proADM klinikai alkalmazása

Így az MR-proADM szintek pontos visszajelzést adhatnak a kezelőorvosnak a mikrokeringés rendellenességeiről, mielőtt a betegnél bármilyen szervi diszfunkció kialakulna, vagy a kedvezőtlen klinikai tünetek nyilvánvalóvá válnának, így hamarabb figyelmeztethet a fertőző állapothoz kapcsolódó szövődmények kialakulására. . Valójában még akkor is, ha a diagnosztikai biomarkerek, mint például a PCT, a CRP vagy a laktát kezdetben alacsonyak vagy kielégítően csökkennek, a betegek továbbra is jelentős kockázatnak vannak kitéve további szövődményeknek, amelyek az emelkedett MR-proADM értékeken keresztül mutathatók ki. Ezekben az esetekben nagy valószínűséggel azonnali áthelyezésre van szükség intenzívebb osztályra vagy osztályra, és korai, gyors és célirányos terápiás kezelésre lenne szükség a lehető legjobb klinikai eredmény elérése érdekében.

Másrészt a mikrokeringés/endothel problémáinak megoldása a klinikai állapot javulását jelezheti, amit az alacsony MR-proADM értékek illusztrálnak. Ennek megfelelően a szóban forgó betegnél még emelkedett laboratóriumi vagy egyéb biomarker értékek és rossz klinikai tünetek esetén sem alakulhatnak ki további fiziológiai szövődmények magán a már meglévő mikrobiális fertőzésen kívül, amely a kezelés helyes megkezdése esetén elősegítheti a korábbi átvitelt. egy kevésbé akut osztályra, következésképpen az egészségügyi szolgáltató értékes erőforrásait takaríthatja meg, például orvosi időt, kórházi ágyakat és teljes pénzügyi költségvetést.

A SIDED-vizsgálat (doi: 10.1186 / s13054-019-2329-5) eredményei azt mutatták, hogy az MR-proADM-mérés a bemutatáskor pontosan felmérheti a betegség súlyosságát, és azonosíthatja a konkrét betegpopulációkat a későbbi betegség progressziójának valószínűsége alapján. Ez különösen fontos volt azoknál a betegeknél, akiknél kevés patofiziológiai tünet és tünet jelentkezett, amint azt az alacsony SOFA, qSOFA vagy NEWS pontszámok jelzik, ahol a kezdeti kezelés elmaradhat, késhet vagy elégtelen. Tanulmányunk ezért első alkalommal emeli ki az MR-proADM alkalmazását ennek a betegpopulációnak a potenciális azonosításában, hogy a megfelelő kezelési stratégiákat a lehető leghamarabb elindíthassuk.

A tanulmány eredményei alapján az MR-proADM két klinikailag fontos felhasználása javasolható: (i) a kezelés korai eszkalációja azoknál a betegeknél, akiknél az MR-proADM koncentrációja ≥1,5 nmol/l, így azonosítva a betegség már amúgy is magas súlyossági szintjét. vagy nagy lehetőség a további fejlődésre és progresszióra, és (ii) a kórházi felvételek számának csökkenése, amely lehetővé teszi az MR-proADM koncentrációjú betegek járóbeteg-kezelésének biztonságos növelését

A biomarkerek mintáit a SIDED vizsgálatban retrospektív módon elemezték egy olyan eszközben, amelyet nem rutinszerűen használnak az ED-ben (Kryptor, Thermo Fisher, Németország). Az MR-proADM elérhetősége az ellátás helyén elősegítheti annak széles körű alkalmazását az összes ED-ben. Ezt a vizsgálatot azért végezték, hogy megerősítsék a SIDED vizsgálat eredményeit a páciens ágya melletti eszközzel (Samsung IB10 platformok), amely lehetővé teszi az MR-proADM és a prokalcitonin biomarkerek kvantitatív meghatározását a Kryptor platform használata és a biomarkerek beszerzése helyett. az eredmény legfeljebb 20 perc.