救急科を受診した感染患者における疾患の重症度、進行および治療の評価 (ADAPTED)

診断および予防手段の大幅な改善にもかかわらず、敗血症の発生率は入院患者で急速に増加し続けており、死亡率は重症度に応じて 10 ～ 54% の範囲です。 したがって、救急部門 (ED) に入る敗血症患者の可能な限り早期の識別と評価は、可能な限り早い時点で最も適切な管理と治療戦略を患者に提供する上で重要です。 実際、感染症を患っており、心血管および臓器機能障害のリスクが高い患者を早期に特定することは、個別化された早期治療、臨床的合併症の数の潜在的な減少、および病院死亡率の全体的な減少につながる可能性があります。

52 アミノ酸のペプチドであるアドレノメデュリン (ADM) は、カルシトニン ペプチド ファミリーのメンバーであり、多くの組織や臓器で広く発現していますが、その主な産生源には内皮細胞や血管平滑筋細胞が含まれます。 アドレノメデュリンは、ホルモンとサイトカイン (しばしば「ホルモンカイン」と呼ばれる) の両方としてオートクリンとパラクリンの両方の働きをすることができ、その強力な血管拡張反応と降圧反応は、環状アデノシン一リン酸レベルの最初の増加とそれに続く一酸化窒素の生成を通じて誘発されます。 .

ホメオスタシスにおけるアドレノメデュリンの重要性は、サイトカインおよび他のメディエーターのアップおよびダウンレギュレーションにおけるその中心的な役割、ならびにサイトカイン産生に対する独自の刺激および阻害効果によって示されています。 実際、インターロイキン (IL)-1β と腫瘍壊死因子 (TNF) は、アドレノメデュリン産生の最も強力な刺激因子の 2 つであり、アドレノメデュリン自体は、他の多くの要因の中でも、低酸素、細菌産物、せん断応力によってアップレギュレートされます。

最後に、アドレノメデュリンは、免疫調節、直接殺菌、利尿作用、強力な血管拡張作用など、さまざまな生理学的機能を持ち、健康な状態では低ピコモル濃度で循環することが示されています。 ただし、内皮細胞の損傷または微小血管および微小循環障害のいずれかにより、高血圧、腎不全、下気道疾患、敗血症性ショックなどの疾患の重症度に比例して、多くの病状で血漿レベルが大幅にアップレギュレートされます。

これにより、臨床医は、ED または ICU への入院時に合併症を発症するリスクが最も高い患者を特定し、最短時間で最も効果的な治療法を迅速にトリアージして投与することができます。

しかし、ADM の信頼できる測定は、22 分の短い半減期、プロテアーゼによる急速な分解、補体 H 因子への結合など、多くの問題のために困難です。その安定な前駆体分子である MR-proADM の測定は、アドレノメデュリンに関する信頼性の高い測定を 1:1 の比率で行うことができ、タンパク質濃度の変化を測定できるため、これらの問題を解決することができます。

敗血症に苦しむ患者の死亡の大部分は、一次感染に関連する多臓器不全が原因で発生します。 しかし、初期の臓器機能障害や不全に至る合併症には、微小循環障害、微小血管透過性の亢進、灌流毛細血管数の減少、内皮細胞アポトーシス、臓器系への異常な全身血流などの要因が含まれます。 これらの初期の生理学的変化を正確に評価できるツールは、現在利用できるものはほとんどありません。

したがって、アドレノメデュリンの血管拡張および微小循環特性は、敗血症の病態生理学および進行中に非常に重要であり、レベルの増加は、血管抵抗の減少と、肝臓、小腸、腎臓、および脾臓の微小血管血流の有意な増加につながることが示されています。 実際、アドレノメデュリンの産生には次のことが示されています。

• 内皮透過性とその結果としての臓器損傷に対する保護特性
• 細菌誘発性ショックに反応した臓器の保護効果
• 炎症における微小循環を安定させる能力 - 臓器不全の特徴
• 望ましくない炎症性の区画化の防止により、感染した臓器の内皮安定性を回復する能力。

重要なことに、身体は、血液供給を維持する上で重要な、個々の臓器の特定の灌流要件を満たすために、アドレノメジュリンの局所的な細胞産生と放出を促進することができます.

乳酸およびSOFAスコアを含む現在の敗血症のベンチマークは、任意の時点での組織低酸素症および臓器機能不全の程度を正確に評価できますが、上昇したMR-proADMレベルは、その後の臓器損傷までの蓄積で発生する初期の微小血管の変化を正確に反映できますその大部分は、標準的な臨床技術、バイオマーカー、または重症度スコアを使用して検出することが非常に困難です。

MR-proADMの臨床使用

したがって、MR-proADM レベルは、患者が何らかの形態の臓器機能不全を発症する前に、または有害な臨床徴候が明らかになる前に、治療する医師に微小循環の異常を正確に反映させることができるため、感染状態に関連する合併症の発生を早期に警告することができます。 . 実際、PCT、CRP、乳酸などの診断バイオマーカーが最初は低いか、十分に減少している場合でも、患者は依然として合併症のかなりのリスクにさらされている可能性があり、MR-proADM 値の上昇によって強調することができます。 このような場合、患者にとって可能な限り最良の臨床結果を達成するために、より集中的な病棟または部門への即時の移送と、早期の迅速かつ目標指向の治療処置が必要になる可能性が最も高い.

一方、微小循環/内皮の問題の解決は、臨床状態の改善を示している可能性があり、低い MR-proADM 値によって示されています。 したがって、臨床検査値または他のバイオマーカー値が上昇し、臨床徴候が乏しい場合でも、問題の患者は、既存の微生物感染自体を除けば、それ以上の生理学的合併症を発症しない可能性があり、治療が正しく開始された場合、早期の移管が容易になります。その結果、医師の時間、病院のベッド、全体的な財政予算など、医療提供者の貴重なリソースを節約できます。

SIDED 研究 (doi: 10.1186 / s13054-019-2329-5) の結果は、発表時の MR-proADM 測定が疾患の重症度を正確に評価し、その後の疾患進行の可能性に基づいて特定の患者集団を特定できることを示しました。 これは、病態生理学的徴候や症状がほとんどない患者にとって特に重要であり、SOFA、qSOFA、または NEWS スコアが低く、初期治療が保留、遅延、または不十分である可能性があります。 したがって、私たちの研究は初めて、この患者集団を潜在的に特定する際に MR-proADM を使用して、できるだけ早い機会に適切な治療戦略を開始することを強調しています。

この研究の結果に基づいて、MR-proADM の 2 つの臨床的に重要な用途を提案することができます。またはさらなる発展と進行の可能性が高い、および (ii) MR-proADM 濃度の患者の外来治療を安全に増やすことを可能にする入院数の減少

バイオマーカーのサンプルは、ED で日常的に使用されていない装置 (Kryptor、Thermo Fisher、ドイツ) でレトロスペクティブに分析された SIDED 研究で使用されました。 ポイントオブケアでのMR-proADMの利用可能性は、すべてのEDでの広範な使用を促進する可能性があります. この研究は、Kryptor プラットフォームを使用する代わりに、MR-proADM およびプロカルシトニン バイオマーカーの定量的決定を可能にする患者のベッドサイド (Samsung IB10 プラットフォーム) のデバイスを使用して、SIDED 研究の結果を確認するために実施され、バイオマーカーを取得します。 20 分以内に結果が得られます。