응급실에 내원한 감염 환자의 질병 중증도, 진행 및 치료 평가 (ADAPTED)

진단 및 예방 조치의 상당한 개선에도 불구하고 패혈증 발병률은 중증도에 따라 10~54% 범위의 사망률로 입원 환자에서 계속해서 빠르게 증가하고 있습니다. 따라서 응급실(ED)에 들어가는 패혈증 환자의 가능한 한 빠른 식별 및 평가는 환자에게 가장 적절한 관리 및 치료 전략을 가능한 가장 빠른 시점에 제공하는 데 중요합니다. 실제로, 감염이 있고 심혈관 및 장기 기능 장애의 위험이 높은 환자를 조기에 식별하면 조기 개별 치료, 임상 합병증 수의 잠재적 감소 및 전반적인 병원 사망률 감소로 이어질 수 있습니다.

Adrenomedullin(ADM)은 52개의 아미노산 펩티드로 칼시토닌 펩티드 계열의 구성원이며 많은 조직과 기관에서 널리 발현되지만 주요 생산원은 내피 및 혈관 평활근 세포를 포함합니다. 아드레노메둘린은 자가분비 및 주변분비 방식으로 호르몬 및 사이토카인(종종 "호르모카인"이라고 함)으로 작용할 수 있으며, 그 강력한 혈관 확장 및 저혈압 반응은 사이클릭 아데노신 모노포스페이트 수준의 초기 증가와 후속 산화질소 생성을 통해 유도됩니다. .

항상성에서 아드레노메둘린의 중요성은 사이토카인 및 기타 매개체의 상향 및 하향 조절에서의 중심 역할뿐만 아니라 사이토카인 생산에 대한 자체 자극 및 억제 효과로 설명됩니다. 실제로 인터루킨(IL)-1β와 종양 괴사 인자(TNF)는 아드레노메둘린 생산을 위한 가장 강력한 자극제 중 두 가지이며 아드레노메둘린 자체는 다른 많은 요인 중에서도 저산소증, 박테리아 생성물 및 전단 응력에 의해 상향 조절됩니다.

마지막으로, 아드레노메둘린은 면역 조절, 직접 살균, 이뇨 및 강력한 혈관 확장 활성을 포함하는 다양한 생리학적 기능을 갖는 것으로 나타났으며, 건강한 상태에서는 낮은 피코몰 농도로 순환합니다. 그러나 혈장 수준은 내피 세포 손상 또는 미세 혈관 및 미세 순환 손상으로 인해 고혈압, 신부전, 하부 호흡기 질환 및 패 혈성 쇼크와 같은 질병 중증도에 비례하여 많은 질병 상태에서 상당히 상향 조절됩니다.

이를 통해 임상의는 ED 또는 ICU에 입원할 때 합병증이 발생할 위험이 가장 높은 환자를 판단하여 최단 시간에 가장 효과적인 치료를 신속하게 분류하고 시행할 수 있습니다.

그러나 ADM의 신뢰할 수 있는 측정은 22분의 짧은 반감기, 프로테아제에 의한 빠른 분해 및 보체 인자 H와의 결합과 같은 여러 가지 문제로 인해 어려운 일입니다. 안정적인 전구체 분자인 MR-proADM의 측정은 아드레노메둘린과 관련하여 신뢰할 수 있는 측정을 1:1 비율로 수행할 수 있으므로 단백질 농도의 변화를 결정할 수 있기 때문에 이러한 문제에 대한 해결책입니다.

패혈증 환자 사망의 대부분은 일차 감염과 관련된 다발성 장기 부전으로 인해 발생합니다. 그러나 초기 장기 기능 장애 및 실패로 이어지는 합병증에는 손상된 미세 순환, 향상된 미세 혈관 투과성, 관류 모세관 수의 감소, 내피 세포 세포 사멸 및 장기 시스템으로의 비정상적인 전신 혈류와 같은 요인이 포함됩니다. 현재 사용 가능한 도구는 이러한 초기 생리적 변화를 정확하게 평가할 수 있는 기능이 있습니다.

따라서 아드레노메둘린의 혈관확장 및 미세순환 특성은 패혈증의 병태생리학 및 진행 동안 매우 중요하며, 수치가 증가하면 간, 소장, 신장 및 비장에서 혈관 저항이 감소하고 미세혈관 혈류가 크게 증가하는 것으로 나타났습니다. 실제로, 아드레노메둘린의 생산은 다음과 같은 것으로 나타났습니다.

• 내피 투과성 및 그에 따른 장기 손상에 대한 보호 특성
• 세균 유발 쇼크에 대한 장기 보호 효과
• 염증에서 미세 순환을 안정화시키는 능력 - 장기 부전의 특징
• 바람직하지 않은 염증성 탈구획화의 예방으로 인해 감염된 기관에서 내피 안정성을 회복시키는 능력.

결정적으로 신체는 혈액 공급을 유지하는 데 중요할 수 있는 개별 기관의 특정 관류 요구 사항을 충족하기 위해 국소화된 세포 생산 및 아드레노메둘린의 방출을 촉진할 수 있습니다.

젖산염 및 SOFA 점수를 포함하는 패혈증의 현재 벤치마크는 주어진 시점에서 조직 저산소증 및 장기 기능 장애의 정도를 정확하게 평가할 수 있지만, 상승된 MR-proADM 수치는 후속 장기 손상까지 축적되는 초기 미세혈관 변화를 정확하게 반영할 수 있습니다. 및 기능 장애, 대부분은 표준 임상 기술, 바이오마커 또는 중증도 점수를 사용하여 감지하기가 매우 어렵습니다.

MR-proADM의 임상적 사용

따라서 MR-proADM 수치는 환자가 어떤 형태의 장기 기능 장애를 일으키거나 불리한 임상 징후가 명백해지기 전에 미세 순환의 이상을 정확하게 반영하여 치료 의사에게 제공할 수 있으므로 감염 상태와 관련된 합병증 발생에 대한 조기 경고를 제공할 수 있습니다. . 실제로, PCT, CRP 또는 젖산염과 같은 진단 바이오마커가 초기에 낮거나 만족스럽게 감소하는 경우에도 환자는 여전히 추가 합병증의 상당한 위험에 처할 수 있으며 이는 상승된 MR-proADM 값을 통해 강조될 수 있습니다. 이러한 경우, 환자에게 가능한 최상의 임상 결과를 얻기 위해서는 보다 집중적인 병동 또는 부서로의 즉각적인 이송과 초기의 신속하고 목표 지향적인 치료가 필요할 것입니다.

한편, 미세순환/내피의 문제를 해결하는 것은 임상 상태의 개선을 나타낼 수 있으며 낮은 MR-proADM 값으로 설명됩니다. 따라서 검사실 또는 기타 바이오마커 값이 상승하고 임상 징후가 좋지 않은 경우에도 문제의 환자는 치료가 올바르게 시작되면 조기 전이를 촉진할 수 있는 기존의 미생물 감염 자체를 제외하고는 더 이상 생리학적 합병증이 발생하지 않을 수 있습니다. 덜 심각한 병동으로 옮겨 결과적으로 의사 시간, 병상 및 전체 재정 예산과 같은 의료 제공자의 귀중한 자원을 절약할 수 있습니다.

SIDED 연구(doi: 10.1186 / s13054-019-2329-5)의 결과는 프리젠테이션 시 MR-proADM 측정이 질병 중증도를 정확하게 평가하고 후속 질병 진행 가능성을 기반으로 특정 환자 집단을 식별할 수 있음을 보여주었습니다. 이것은 초기 치료가 보류, 지연 또는 불충분할 수 있는 낮은 SOFA, qSOFA 또는 NEWS 점수로 표시되는 병태생리학적 징후 및 증상이 거의 없는 환자에서 특히 중요했습니다. 따라서 우리의 연구는 가장 빠른 기회에 적절한 치료 전략을 시작하기 위해 이 환자 집단을 잠재적으로 식별하는 데 MR-proADM의 사용을 처음으로 강조합니다.

이 연구의 결과를 바탕으로 MR-proADM의 두 가지 임상적으로 중요한 용도를 제안할 수 있습니다. 또는 추가 개발 및 진행에 대한 높은 잠재력, 및 (ii) MR-proADM 농도를 갖는 환자에서 외래 환자 치료의 안전한 증가를 허용하는 입원 횟수 감소

바이오마커의 샘플은 SIDED 연구에서 ED에서 일상적으로 사용되지 않는 장치(Kryptor, Thermo Fisher, Germany)에서 후향적으로 분석되었습니다. 진료 현장에서 MR-proADM을 사용할 수 있으면 모든 응급실에서 널리 사용할 수 있습니다. 본 연구는 Kryptor 플랫폼이 아닌 MR-proADM과 프로칼시토닌 바이오마커를 정량적으로 측정할 수 있는 환자의 침대 머리맡에 있는 기기(Samsung IB10 플랫폼)를 이용하여 SIDED 연구 결과를 확인하고 바이오마커를 획득하기 위해 수행되었다. 20분도 채 걸리지 않는 결과.