Päivystykseen saapuvien tartunnan saaneiden potilaiden taudin vakavuuden, etenemisen ja hoidon arviointi (ADAPTED)

Diagnostisten ja ennaltaehkäisevien toimenpiteiden merkittävistä parannuksista huolimatta sepsiksen ilmaantuvuus on jatkanut nopeaa kasvuaan sairaalahoidossa olevilla potilailla, ja kuolleisuusaste vaihtelee 10–54 prosentin välillä riippuen vaikeusasteesta. Ensiapupoliklinikalle saapuvien sepsispotilaiden mahdollisimman varhainen tunnistaminen ja arviointi on siksi ratkaisevan tärkeää, jotta potilaalle voidaan tarjota sopivin hoito- ja hoitostrategia mahdollisimman aikaisessa vaiheessa. Infektiopotilaiden varhainen tunnistaminen, joilla on korkea sydän- ja verisuoni- ja elinten toimintahäiriöiden riski, voi todellakin johtaa aikaisempaan yksilölliseen hoitoon, mahdolliseen kliinisten komplikaatioiden määrän vähenemiseen ja sairaalakuolleisuuden yleiseen laskuun.

Adrenomedulliini (ADM), 52 aminohapon peptidi, on kalsitoniinipeptidiperheen jäsen ja sitä ilmentyy laajasti monissa kudoksissa ja elimissä, vaikka sen tärkeimpiä tuotantolähteitä ovat endoteeli- ja verisuonten sileät lihassolut. Adrenomedulliini voi toimia sekä hormonina että sytokiinina (kutsutaan usein "hormokiiniksi") autokriinisesti ja parakriinisesti, ja sen voimakas verisuonia laajentava ja verenpainetta alentava vaste saadaan aikaan syklisen adenosiinimonofosfaatin tason nousun ja sitä seuraavan typpioksidin tuotannon kautta. .

Adrenomedulliinin merkitystä homeostaasissa kuvaa sen keskeinen rooli sytokiinien ja muiden välittäjien ylös- ja alaspäin säätelyssä sekä sen oma stimuloiva ja estävä vaikutus sytokiinien tuotantoon. Todellakin, interleukiini (IL)-1β ja tuumorinekroositekijä (TNF) ovat kaksi tehokkainta adrenomedulliinin tuotannon stimulaattoria, ja adrenomedulliinia itseään säätelevät hypoksia, bakteerituotteet ja leikkausjännitys, muiden tekijöiden joukossa.

Lopuksi, adrenomedulliinilla on osoitettu olevan useita fysiologisia toimintoja, mukaan lukien immuunivastetta moduloiva, suora bakterisidinen, diureettinen ja voimakas verisuonia laajentava vaikutus, ja terveissä olosuhteissa se kiertää pieninä pikomolaarisina pitoisuuksina. Plasman pitoisuudet ovat kuitenkin merkittävästi ylöspäin monissa sairaissa tiloissa suhteessa sairauden vakavuuteen, kuten kohonnut verenpaine, munuaisten vajaatoiminta, alempien hengitysteiden sairaudet ja septinen shokki, johtuen joko endoteelisolujen vauriosta tai mikrovaskulaarisesta ja mikroverenkierrosta.

Tämän ansiosta kliinikot voivat määrittää potilaat, joilla on suurin riski saada komplikaatioita, kun heidät otetaan päivystykseen tai teho-osastolle, jotta he voivat luokitella nopeasti ja antaa tehokkaimman hoidon mahdollisimman lyhyessä ajassa.

ADM:n luotettava mittaus on kuitenkin haastavaa useiden ongelmien vuoksi, kuten lyhyt 22 minuutin puoliintumisaika, nopea proteaasien hajoaminen ja sitoutuminen komplementtitekijä H:hen. Sen stabiilin esiastemolekyylin, MR-proADM:n, mittaus tarjoaa ratkaisu näihin ongelmiin, koska luotettavat mittaukset suhteessa adrenomedulliiniin voidaan tehdä suhteessa 1:1, mikä mahdollistaa proteiinipitoisuuksien muutosten määrittämisen.

Suurin osa sepsispotilaiden kuolemista johtuu monielinten vajaatoiminnasta, joka liittyy ensisijaiseen infektioon. Alkuperäiseen elimen toimintahäiriöön ja vajaatoimintaan johtavia komplikaatioita ovat kuitenkin tekijät, kuten heikentynyt mikroverenkierto, lisääntynyt mikrovaskulaarinen läpäisevyys, perfusoitujen kapillaarien määrän väheneminen, endoteelisolujen apoptoosi ja epänormaali systeeminen verenvirtaus elinjärjestelmiin. Harvat tällä hetkellä saatavilla olevat työkalut pystyvät arvioimaan tarkasti näitä varhaisia ​​fysiologisia muutoksia.

Adrenomedulliinin verisuonia laajentavat ja mikroverenkiertoa edistävät ominaisuudet ovat siksi erittäin tärkeitä sepsiksen patofysiologian ja etenemisen aikana, ja kohonneiden pitoisuuksien on osoitettu johtavan vähentyneeseen verisuonivastukseen ja merkittävästi lisääntyneeseen mikrovaskulaariseen verenkiertoon maksassa, ohutsuolessa, munuaisissa ja pernassa. Adrenomedulliinin tuotannossa on todellakin osoitettu olevan:

• suojaavat ominaisuudet endoteelin läpäisevyyttä ja siitä aiheutuvia elinvaurioita vastaan
• suojaavat vaikutukset elimiin vasteena bakteerien aiheuttamaan sokkiin
• kyky stabiloida mikroverenkiertoa tulehduksissa - elimen vajaatoiminnan tunnusmerkki
• kyky palauttaa endoteelin stabiilius infektoituneissa elimissä johtuen ei-toivotun tulehduksellisen osastoitumisen estämisestä.

Ratkaisevaa on, että elimistö voi helpottaa paikallista solutuotantoa ja adrenomedulliinin vapautumista täyttääkseen yksittäisten elinten erityiset perfuusiovaatimukset, mikä voi olla ratkaisevaa verenkierron ylläpitämisessä.

Vaikka nykyiset sepsiksen vertailuarvot, jotka sisältävät laktaatti- ja SOFA-pisteet, voivat arvioida tarkasti kudosten hypoksian ja elinten toimintahäiriön asteen minä tahansa ajankohtana, kohonneet MR-proADM-tasot voivat heijastaa tarkasti varhaisia ​​mikrovaskulaarisia muutoksia, joita esiintyy myöhempien elinvaurioiden muodostumisessa. ja toimintahäiriöt, joista suurin osa on erittäin vaikea havaita käyttämällä tavanomaisia ​​kliinisiä tekniikoita, biomarkkereita tai vakavuuspisteitä.

MR-proADM:n kliininen käyttö

Siten MR-proADM-tasot voivat antaa hoitavalle lääkärille tarkan kuvauksen mikroverenkierron poikkeavuuksista ennen kuin potilaalle kehittyy minkäänlaista elimen toimintahäiriötä tai haitallisia kliinisiä oireita ilmaantuu, mikä antaa aikaisemman varoituksen kaikista infektiotilaan liittyvistä komplikaatioista. . Itse asiassa, vaikka diagnostiset biomarkkerit, kuten PCT, CRP tai laktaatti, ovat joko aluksi alhaisia ​​tai laskevat tyydyttävästi, potilailla saattaa silti olla huomattava riski saada lisäkomplikaatioita, joita voidaan korostaa kohonneilla MR-proADM-arvoilla. Näissä tapauksissa tarvitaan mitä todennäköisimmin välitön siirto intensiivisemmälle osastolle tai osastolle sekä varhainen, nopea ja tavoitteellinen terapeuttinen hoito parhaan mahdollisen kliinisen lopputuloksen saavuttamiseksi potilaalle.

Toisaalta mikroverenkierron/endoteelin ongelmien ratkaiseminen voi olla osoitus kliinisen tilan paranemisesta, ja sitä kuvaavat alhaiset MR-proADM-arvot. Vastaavasti, vaikka laboratorio- tai muut biomarkkeriarvot ja huonot kliiniset oireet olisivat korkealla, kyseiselle potilaalle ei välttämättä synny muita fysiologisia komplikaatioita lukuun ottamatta itse olemassa olevaa mikrobi-infektiota, joka, kun hoito aloitetaan oikein, voi helpottaa aikaisempaa siirtymistä. vähemmän akuutille osastolle, mikä säästää terveydenhuollon tarjoajan arvokkaita resursseja, kuten lääkärin aikaa, sairaalavuoteita ja kokonaistaloudellista budjettia.

SIDED-tutkimuksen tulokset (doi: 10.1186 / s13054-019-2329-5) osoittivat, että MR-proADM-mittaus esittelyhetkellä pystyi arvioimaan tarkasti taudin vakavuuden ja tunnistamaan tietyt potilasryhmät sairauden myöhemmän etenemisen todennäköisyyden perusteella. Tämä oli erityisen tärkeää potilailla, joilla oli vähän patofysiologisia merkkejä ja oireita, kuten alhaiset SOFA-, qSOFA- tai NEWS-pisteet osoittavat, jolloin aloitushoito voi joko jäädä, viivästyä tai riittämätön. Siksi tutkimuksemme korostaa ensimmäistä kertaa MR-proADM:n käyttöä tämän potilaspopulaation tunnistamisessa, jotta asianmukaisia ​​hoitostrategioita voidaan aloittaa mahdollisimman pian.

Tämän tutkimuksen tulosten perusteella MR-proADM:lle voidaan ehdottaa kahta kliinisesti tärkeää käyttöä: (i) hoidon varhainen eskalointi potilailla, joiden MR-proADM-pitoisuudet ovat ≥ 1,5 nmol/L, mikä tunnistaa jo ennestään korkean sairauden vaikeusasteen. tai suuri mahdollisuus kehittyä ja edistyä, ja (ii) vähentynyt sairaalakäyntien määrä, mikä mahdollistaa avohoidon turvallisen lisäämisen potilailla, joilla on MR-proADM-pitoisuudet

Näytteet biomarkkereista analysoitiin SIDED-tutkimuksessa takautuvasti laitteella, jota ei käytetä rutiininomaisesti ED:ssä (Kryptor, Thermo Fisher, Saksa). MR-proADM:n saatavuus hoitopisteessä voisi helpottaa sen laajaa käyttöä kaikissa ED-lääkkeissä. Tämä tutkimus tehdään SIDED-tutkimuksen tulosten vahvistamiseksi käyttämällä potilaan sängyn vieressä olevaa laitetta (Samsung IB10 alustat), joka mahdollistaa MR-proADM- ja prokalsitoniinibiomarkkerien kvantitatiivisen määrittämisen Kryptor-alustan käyttämisen ja biomarkkerien hankkimisen sijaan. tulokset enintään 20 minuutissa.