Évaluation de la gravité, de la progression et du traitement de la maladie chez les patients infectés se présentant aux urgences (ADAPTED)

Malgré des améliorations significatives des mesures diagnostiques et préventives, l'incidence de la septicémie a continué d'augmenter rapidement chez les patients hospitalisés, avec des taux de mortalité compris entre 10 et 54 %, selon le niveau de gravité. L'identification et l'évaluation les plus précoces possibles des patients atteints de septicémie entrant au service des urgences (SU) sont donc cruciales pour fournir au patient la stratégie de gestion et de traitement la plus appropriée le plus tôt possible. En effet, une identification précoce des patients infectés et à haut risque de dysfonctionnement cardiovasculaire et organique peut conduire à un traitement individualisé plus précoce, à une réduction potentielle du nombre de complications cliniques et à une diminution globale de la mortalité hospitalière.

L'adrénomédulline (ADM), un peptide de 52 acides aminés, fait partie de la famille des peptides calcitonines et est largement exprimée dans de nombreux tissus et organes, bien que ses principales sources de production comprennent les cellules musculaires lisses endothéliales et vasculaires. L'adrénomédulline peut agir à la fois comme une hormone et une cytokine (souvent appelée « hormokine ») de manière autocrine et paracrine, et sa puissante réponse vasodilatatrice et hypotensive est provoquée par une augmentation initiale des taux d'adénosine monophosphate cyclique et une production ultérieure d'oxyde nitrique. .

L'importance de l'adrénomédulline dans l'homéostasie est illustrée par son rôle central dans la régulation à la hausse et à la baisse des cytokines et d'autres médiateurs, ainsi que par son propre effet stimulant et inhibiteur sur la production de cytokines. En effet, l'interleukine (IL)-1β et le facteur de nécrose tumorale (TNF) sont deux des stimulateurs les plus puissants de la production d'adrénomédulline et l'adrénomédulline elle-même est régulée positivement par l'hypoxie, les produits bactériens et le stress de cisaillement, parmi de nombreux autres facteurs.

Enfin, il a été démontré que l'adrénomédulline a une variété de fonctions physiologiques, y compris une activité immunomodulatrice, bactéricide directe, diurétique et vasodilatatrice puissante, et dans des conditions saines, circule à de faibles concentrations picomolaires. Cependant, les concentrations plasmatiques sont significativement régulées à la hausse dans de nombreux états pathologiques proportionnellement à la gravité de la maladie, telles que l'hypertension, l'insuffisance rénale, les maladies des voies respiratoires inférieures et le choc septique, en raison soit de lésions des cellules endothéliales, soit de troubles microvasculaires et microcirculatoires.

Cela permet aux cliniciens de déterminer les patients les plus à risque de développer des complications lors de leur admission aux urgences ou aux soins intensifs, afin de trier rapidement et d'administrer le traitement le plus efficace, dans les plus brefs délais.

Cependant, une mesure fiable de l'ADM est difficile en raison d'un certain nombre de problèmes, tels qu'une courte demi-vie de 22 minutes, une dégradation rapide par les protéases et la liaison au facteur H du complément. La mesure de sa molécule précurseur stable, MR-proADM, fournit un solution à ces problèmes, puisque des mesures fiables par rapport à l'adrénomédulline peuvent être faites dans un rapport 1:1, permettant ainsi de déterminer les changements de concentrations en protéines.

La majorité des décès chez les patients souffrant de septicémie sont dus à une défaillance multiviscérale, liée à la primo-infection. Cependant, les complications conduisant au dysfonctionnement et à la défaillance des organes initiaux comprennent des facteurs tels qu'une microcirculation altérée, une perméabilité microvasculaire améliorée, une diminution du nombre de capillaires perfusés, l'apoptose des cellules endothéliales et un flux sanguin systémique anormal vers les systèmes organiques. Peu d'outils actuellement disponibles ont la capacité d'évaluer avec précision ces changements physiologiques précoces.

Les propriétés vasodilatatrices et microcirculatoires de l'adrénomédulline sont donc d'une importance significative au cours de la physiopathologie et de la progression de la septicémie, des niveaux accrus se révélant entraîner une diminution de la résistance vasculaire et une augmentation significative du flux sanguin microvasculaire dans le foie, l'intestin grêle, les reins et la rate. En effet, il a été démontré que la production d'adrénomédulline a :

• propriétés protectrices contre la perméabilité endothéliale et les dommages aux organes qui en résultent
• effets protecteurs dans les organes en réponse à un choc induit par des bactéries
• la capacité de stabiliser la microcirculation dans l'inflammation - une caractéristique de la défaillance d'un organe
• la capacité à restaurer la stabilité endothéliale dans les organes infectés en raison de la prévention du décloisonnement inflammatoire indésirable.

Fondamentalement, le corps peut faciliter la production et la libération cellulaires localisées d'adrénomédulline afin de répondre aux besoins spécifiques de perfusion des organes individuels, ce qui peut être crucial pour maintenir l'approvisionnement en sang.

Alors que les repères actuels de septicémie, qui incluent les scores de lactate et SOFA, peuvent évaluer avec précision le degré d'hypoxie tissulaire et de dysfonctionnement des organes à un moment donné, des niveaux élevés de MR-proADM peuvent refléter avec précision les changements microvasculaires précoces qui se produisent dans l'accumulation de lésions organiques ultérieures. et le dysfonctionnement, dont la majorité est extrêmement difficile à détecter à l'aide de techniques cliniques standard, de biomarqueurs ou de scores de gravité.

L'utilisation clinique de MR-proADM

Ainsi, les niveaux de MR-proADM peuvent fournir au médecin traitant un reflet précis des anomalies de la microcirculation avant que le patient ne développe une forme quelconque de dysfonctionnement d'organe ou que des signes cliniques indésirables ne deviennent apparents, fournissant ainsi un avertissement plus précoce de toute complication en développement associée à l'état infectieux. . En effet, même lorsque les biomarqueurs diagnostiques tels que PCT, CRP ou lactate sont initialement faibles ou diminuent de manière satisfaisante, les patients peuvent encore courir un risque considérable de complications supplémentaires, ce qui peut être mis en évidence par des valeurs MR-proADM élevées. Dans ces cas, un transfert immédiat vers un service ou un service plus intensif et un traitement thérapeutique précoce, rapide et ciblé seraient très probablement nécessaires afin d'obtenir le meilleur résultat clinique possible pour le patient.

D'autre part, la résolution de problèmes de microcirculation/endothélium peut être le signe d'une amélioration de l'état clinique et illustrée par de faibles valeurs de MR-proADM. En conséquence, même en présence de valeurs de laboratoire élevées ou d'autres biomarqueurs et de mauvais signes cliniques, le patient en question peut ne développer aucune autre complication physiologique en dehors de l'infection microbienne préexistante elle-même, qui, lorsque le traitement est correctement initié, peut faciliter un transfert plus précoce. vers un service moins aigu, économisant ainsi au prestataire de soins de précieuses ressources telles que le temps du médecin, les lits d'hôpitaux et le budget financier global.

Les résultats de l'étude SIDED (doi : 10.1186 / s13054-019-2329-5) ont montré que la mesure MR-proADM lors de la présentation pouvait évaluer avec précision la gravité de la maladie et identifier des populations de patients spécifiques en fonction de la probabilité d'une progression ultérieure de la maladie. Cela était particulièrement important chez les patients présentant peu de signes et symptômes physiopathologiques, comme l'indiquent les faibles scores SOFA, qSOFA ou NEWS, où le traitement initial peut être soit suspendu, retardé ou insuffisant. Notre étude met donc pour la première fois en évidence l'utilisation de MR-proADM pour identifier potentiellement cette population de patients afin d'initier au plus tôt des stratégies de traitement appropriées.

Sur la base des résultats de cette étude, deux utilisations cliniquement importantes du MR-proADM peuvent être proposées : (i) une escalade précoce du traitement chez les patients présentant des concentrations de MR-proADM ≥ 1,5 nmol/L, identifiant ainsi un niveau déjà élevé de gravité de la maladie ou un potentiel élevé de développement et de progression ultérieurs, et (ii) une diminution du nombre d'admissions à l'hôpital permettant une augmentation sûre du traitement ambulatoire chez les patients présentant des concentrations de MR-proADM

Des échantillons des biomarqueurs ont été analysés rétrospectivement dans l'étude SIDED dans un appareil qui n'est pas utilisé de manière routinière à l'urgence (Kryptor, Thermo Fisher, Allemagne). La disponibilité de MR-proADM au point de service pourrait faciliter son utilisation généralisée dans tous les services d'urgence. Cette étude est menée pour confirmer les résultats de l'étude SIDED en utilisant un dispositif au chevet du patient (plateformes Samsung IB10) qui permet la détermination quantitative des biomarqueurs MR-proADM et procalcitonine, au lieu d'utiliser une plateforme Kryptor, et d'obtenir les biomarqueurs résultats en moins de 20 minutes.