CBT-Eb Plus EMDR versus CBT-Eb u pacientů s poruchami příjmu potravy (TREAT-EMDR)

Pozadí. Páté vydání Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) rozlišuje tři široké kategorie poruch příjmu potravy (ED): mentální anorexie (AN), mentální bulimie (BN) a jiné specifické poruchy příjmu potravy nebo příjmu potravy (OSFED). Desátá revize Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) také uvádí tři kategorie: mentální anorexii, mentální bulimii a atypické poruchy příjmu potravy.

Mentální anorexie (AN). Mentální anorexie, která postihuje především dospívající dívky a mladé ženy, se vyznačuje zkresleným tělesným obrazem a nadměrnou dietou, které vedou k prudkému úbytku hmotnosti s patologickým strachem z tloušťky. Lidé postižení anorexií se často snaží skrýt své chování před rodinou a přáteli. Lidé s anorexií mají často nízké sebevědomí a špatné sebevědomí. Své hubnutí mohou vnímat jako pozitivní úspěch, který může pomoci zvýšit jejich sebevědomí. Může také přispět k pocitu získání kontroly nad tělesnou hmotností a tvarem. Nemoc může ovlivnit vztahy lidí s rodinou a přáteli a způsobit jejich stažení; může mít také dopad na jejich výkon ve vzdělávání nebo v práci. Závažnost fyzických a emocionálních důsledků tohoto stavu často není uznána nebo rozpoznána a lidé s anorexií často nevyhledají pomoc.

Bulimia nervosa (BN). Mentální bulimie je vážná porucha, která zahrnuje opakující se vzorec záchvatovitého přejídání následovaný nebezpečným kompenzačním chováním ve snaze vyvážit nebo „zrušit“ kalorie zkonzumované během flámu. Je přítomna výrazná úzkost z přejídání. K záchvatovitému přejídání dochází v průměru alespoň jednou týdně po dobu tří měsíců. Lidé s bulimií se často cítí uvězněni v tomto cyklu dysregulovaného stravování a existuje riziko závažných zdravotních následků spojených s bulimickým chováním.

Jiná specifikovaná porucha krmení nebo příjmu potravy (OSFED). Jde o poruchu krmení nebo příjmu potravy, která způsobuje značné utrpení nebo zhoršení, ale nesplňuje kritéria pro jinou poruchu příjmu potravy nebo příjmu potravy.

Léčba poruch příjmu potravy. Směrnice doporučují, aby lidem s mentální anorexií byla nejprve nabídnuta ambulantní léčba a aby byla použita ústavní péče pro ty, kteří nereagují nebo kteří mají vysoké riziko a malé psychosociální zdroje. Nicméně důkazní základna týkající se léčby mentální anorexie je skromná a není identifikována žádná léčba první volby. Doporučení zdůrazňují důležitost multidisciplinárního přístupu zahrnujícího lékařské, nutriční, sociální a psychologické složky. Mezi psychoterapiemi je CBT jednou z navrhovaných léčebných metod. U atypických poruch příjmu potravy (poruchy příjmu potravy blíže nespecifikované) se při absenci důkazů „doporučuje, aby lékař zvážil dodržování pokynů pro léčbu problému příjmu potravy, který se nejvíce podobá poruchám příjmu potravy jednotlivého pacienta“. Co se týče mentální bulimie, CBT-BN se doporučuje jako léčba první volby. CBT-BN se v posledním desetiletí vyvíjel v reakci na různé výzvy: jeho postupy byly zdokonaleny, zejména ty, které se zaměřují na pacienty při hodnocení tvaru a hmotnosti, a byl upraven tak, aby byl vhodný pro všechny formy poruch příjmu potravy, čímž je ve svém rozsahu „transdiagnostický“. Tato implementovaná léčba CBT byla definována jako Enhanced CBT. Několik studií se zabývalo účinností CBT-E u několika poruch příjmu potravy. Podrobně existují dvě možné CBT léčby poruch příjmu potravy, jednodušší, více zaměřená na rysy poruch příjmu potravy definované jako cílená forma Enhanced CBT (CBT-Ef) a další složitější, která se zabývá vnějšími psychopatologickými procesy, nazývaná široká forma Vylepšený CBT (CBT-Eb). Tato nová verze léčby také řeší psychopatologické procesy „vnější“ poruchy příjmu potravy, jako je klinický perfekcionismus, nízké sebevědomí nebo interpersonální potíže, které se ovlivňují s poruchou samotnou.

Poruchy příjmu potravy a traumatická historie. Existují důkazy o souvislosti mezi více epizodami nebo formami traumatu, ED a úrovní posttraumatických symptomů. Mnoho studií dokumentovalo historii traumatu u pacientů s ED, přičemž sexuální zneužívání v dětství bylo u těchto pacientů nejlépe zdokumentovaným traumatem. Mezi další typy traumat hlášených u pacientů s ED patří fyzické a emocionální týrání, škádlení a šikana a rozpad rodičů a ztráta člena rodiny. Přehled zdůraznil, že historie traumatu je mnohem častěji spojena s BN, AN binge-purge typem a EDNOS charakterizovanými bulimickými symptomy, jako je záchvatovité přejídání (BED) nebo „purging disorder“, než s AN omezujícím typem nebo EDNOS, které nejsou spojeny. s příznaky bulimie. Bulimické ženy měly více psychopatologie než nebulimické ženy a existuje souvislost mezi závažností komorbidní psychopatologie a závažností traumatu. Bylo navrženo, že je to PTSD, spíše než historie zneužívání sama o sobě, co nejlépe předpovídá vznik BN. Navíc PTSD předpovídá komorbiditu s velkou depresí a závislostí na alkoholu/látkách ve spojení s BN. Prevalence PTSD u pacientů s ED je asi 24,3 %, což potvrzuje komorbiditu mezi oběma poruchami. Bylo navrženo, že neexistuje žádný významný rozdíl mezi pacienty s AN a BN s ohledem na celoživotní prevalenci traumatu. Někteří autoři zdůrazňují, že pacienti s vyšší symptomatologií PTSD také trpí závažnějšími příznaky ED. Pokud jde o léčbu PTSD, jako nejúčinnější se ukázala KBT s prodlouženou expozicí, desenzibilizace a přepracování očních pohybů (EMDR) a farmakoterapie. EMDR je psychoterapie, která zdůrazňuje znepokojivé vzpomínky jako příčinu psychopatologie. Tyto vzpomínky a související podněty jsou nedostatečně zpracovány a uloženy v izolované paměťové síti. Cílem EMDR je snížit dlouhodobé účinky stresujících vzpomínek vyvinutím adaptivnějších mechanismů zvládání. Terapie využívá osmifázový přístup, který zahrnuje to, že si pacient vybaví stresující obrazy, zatímco přijímá jeden z několika typů bilaterálních senzorických vstupů, jako jsou pohyby očí ze strany na stranu. Použití farmakoterapie bez doprovodné psychoterapie je obecně neúčinné, pokud jde o dosažení úplné a trvalé abstinence u pacientů s ED. Je důležité posoudit mechanismy, které funkčně spojují poruchy nebo problémové chování. To platí zejména pro pacienty s PTSD a dalšími komorbiditami souvisejícími s traumatem. V tomto ohledu se zdá, že EMDR snadno doplňuje CBT pro PTSD. Bylo prokázáno, že EMDR je stejně účinný jako CBT při dlouhodobé expozici i léčbě fluoxetinem. Existují také některé klinické zprávy, které podporují přijetí EMDR k léčbě ED.

Cíl. Zde popsaná studie má za cíl porovnat na konci léčby a 6 měsíců po léčbě účinnost očního pohybu desenzibilizace a regenerace (EMDR) plus široká forma vylepšené kognitivně behaviorální terapie (CBT-Eb) s účinností samotné široké formy kognitivně-behaviorální terapie (CBT-Eb) u vzorku pacientů s poruchami příjmu potravy. Očekáváme, že EMDR plus CBT-Eb zlepší závažnost poruchy příjmu potravy ve srovnání se samotnou CBT-Eb, především u pacientů s traumatem v anamnéze.

Design. Studie má paralelní skupinový randomizovaný kontrolovaný design, který srovnává na konci léčby a po 6 měsících po léčbě účinnost očního pohybu desenzibilizace a přepracování (EMDR) plus široká forma vylepšené kognitivní behaviorální terapie (CBT-Eb ) se samotnou širokou formou kognitivně-behaviorální terapie (CBT-Eb) u vzorku pacientů s poruchami příjmu potravy.

Účastníci. Účastníci studie se rekrutují z Regionálního referenčního centra pro poruchy příjmu potravy působícího při italské národní zdravotní službě ve Veroně. Ti, kteří splňují kritéria pro zařazení a vyloučení a dají písemný informovaný souhlas s účastí ve studii, budou randomizováni k samotnému CBT-Eb plus EMDR nebo CBT-Eb.

Klinické hodnocení. Na začátku léčby, na konci léčby a 6 měsíců po léčbě budou pacienti hodnoceni pomocí následující sady standardizovaných nástrojů:

• Vyšetření poruch příjmu potravy (EDE)
• Kontrolní seznam Hopkinsových příznaků (SCL-90)
• Inventář poruch příjmu potravy (EDI.3)
• Barrattova škála impulzivity (BIS-11)
• Úroveň vyjádřených emocí (LEE)
• Young Schema Questionnaire (YSQ)
• Penn State Worry Questionnaire (PSWQ)
• Rathusova škála asertivity (RAS)
• Dotazník pro hodnocení klinického poškození (CIA)
• Polostrukturovaný rozhovor pro poruchu příjmu potravy (ISDA)
• Parental Bonding Instrument (PBI)
• Dotazník o dětských zkušenostech s péčí a zneužíváním (CECA-Q)
• Obrazovka Rodinná historie
• Třídimenzionální osobnostní dotazník (TPQ)
• Dopad měřítka události – revidovaný (IES-R)
• Inventario degli Eventi Stresanti a Traumatici della Vita
• Globální hodnocení fungování (GAF)
• Škála disociativní zkušenosti (DIS-Q)
• Torontská stupnice Alexithymia (TAS-20)
• Kontrolní seznam příznaků hypománie/mánie (HCL-32)
• Scheda ad hoc sugli interventi ricevuti. Postup randomizace. 40 pacientů bude přiděleno na léčbu CBT-Eb plus EMDR a 40 pacientů na samotnou léčbu CBT-Eb. Pacienti budou náhodně rozděleni do jednoho ze dvou zkušebních ramen s poměrem alokace 1:1. Stratifikovaná randomizace bude provedena k vyrovnání rozdílů v charakteristikách pacientů [trauma (ano vs ne) a BMI (17,5)].

Výpočty velikosti vzorku a výkonu. Celkem 80 pacientů (40 pacientů na jeden léčebný stav) zjistí rozdíl z hlediska globálního skóre EDE 0,64 se sílou 80 % (dvoustranný t test 0,05), za předpokladu standardní odchylky globálního skóre EDE 1,0. Velikost vzorku byla odhadnuta pomocí PASS 11.

Statistická analýza. Statistická analýza bude založena na záměru léčit (ITT) a bude srovnávat výsledky od všech pacientů zařazených do dvou ramen studie. Princip ITT umožní potenciální zkreslení vyplývající ze ztráty na sledování za předpokladu, že chybějící výsledky chybí náhodně (MAR). Nálezy budou hlášeny podle pokynů CONSORT pro randomizované studie s paralelními skupinami.