GA vs. CS pro terapii endovaskulární mrtvice

Odůvodnění: Cévní mozková příhoda je celosvětově hlavní příčinou úmrtnosti dospělých. Intravenózní (IV) rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu (rtTPA) byl po mnoho let jedinou terapeutickou možností. Po zveřejnění pěti randomizovaných kontrolovaných studií byly v roce 2015 aktualizovány a vydány pokyny pro léčbu cévní mozkové příhody. Podle těchto doporučení se kromě IV rtTPA stala mezinárodním standardem péče endovaskulární terapie (EVT) akutní ischemické cévní mozkové příhody (AIS), sekundární k proximální intrakraniální arteriální okluzi (Avitsian & Machado, 2016). Léčba pacientů po cévní mozkové příhodě je složitá kvůli asociaci akutních neurologických fyziologických změn a již existujících komorbidit. K usnadnění účinného a bezpečného podávání endovaskulární léčby je u pacientů nutná anestetická intervence ve formě sedace nebo celkové anestezie (GA). Volba anestetické techniky se často řídí individuálními faktory pacienta a praxí osobního lékaře (Dhakal, Diaz-Gomez, & Freeman, 2015). Dvě nedávné metaanalýzy (Brinjikji et al., 2015) nalezly spojení lepších funkčních výsledků souvisejících s endovaskulárními výkony prováděnými v sedaci ve srovnání s celkovou anestezií. Interpretace současných dat je náročná, protože většina studií je retrospektivních a prováděných pod vedením neanesteziologů se špatnou definicí anestetických technik. K prokázání vlivu anesteziologických technik na funkční výsledek je nutná prospektivní kontrolovaná randomizovaná studie. Před zahájením této velké studie provedou vyšetřovatelé studii proveditelnosti (GASTROKE-pilot), která je zde popsána. Po potvrzení proveditelnosti proběhne úplná prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie za použití stejné metodologie studie.

Cíle pilotní studie jsou: 1) Zjistit proveditelnost metod a postupů pro navrhovanou prospektivní randomizovanou kontrolovanou studii. Konkrétně určit, zda lze randomizaci spolehlivě provést včas, aby se usnadnilo zařazení do studie. Poznámka: EVT nebude zpožděna za institucionální časové limity, aby bylo možné nábor nebo randomizaci potenciálních účastníků. 2) Zjistit, zda lze anestezii pro EVT spolehlivě dodat podle standardizovaného protokolu. 3) Zjistit, zda lze spolehlivě provádět následné sledování funkčních výsledků po léčbě podle standardizované metodiky. Pokud pilotní studie prokáže proveditelnost, vyšetřovatelé přistoupí k mnohem větší RCT.

Metodologie: Randomizace: Pacienti identifikovaní týmem pro akutní cévní mozkovou příhodu jako kandidáti na EVT budou posláni ke zvážení studijnímu anesteziologickému týmu jako účastníci studie. Teprve poté, co je dokončeno anestetické předprocedurální posouzení podle obvyklého standardu péče a existuje klinická nejistota ohledně nejlepšího anestetika, bude pacient randomizován. Generování sekvencí: Randomizace bude provedena pomocí REDCap, aby byla umožněna centrální randomizace z libovolného nemocničního počítače s přístupem na internet. Seznam blokovaných náhodných sekvencí bude vytvořen ve STATA. Randomizační nástroj bude vytvořen v REDCap odděleně od nástroje pro sběr dat, aby bylo zajištěno zachování zaslepující alokace. Všichni ošetřující anesteziologové budou mít přístup k randomizačnímu nástroji REDCap. Uživatelská práva budou nastavena tak, aby tito lékaři neměli přístup k údajům o sledování účastníků. Podrobnosti o každém postupu (GA nebo sedace) jsou uvedeny níže. Ošetřující anesteziolog se přihlásí do REDCap a přistoupí k nástroji Randomizace. Tento proces bude trvat 2-3 minuty, jakmile se natrénujete v procesu randomizace.

Zaslepení: Pacient i ošetřující lékař si budou vědomi přiřazení léčby. Postprocedurální funkční výsledky provede specializovaný klinik, který je zaslepený k léčebnému zadání. Intervence: Fyziologické parametry: Cílové hodnoty (Talke et al., 2014) • Okysličení: Udržujte SpO2 > 92 % a PaO2 > 60 mmHg. • Ventilace: Udržujte normokapnii, PaCO2 35-45 mmHg pod GA. Během sedace se vyhněte hyperkarbii vyvolané dýcháním • Hemodynamika: Systolický krevní tlak > 140 mmHg a < 180 mmHg. Diastolický krevní tlak < 105 mmHg. • Teplota: Udržujte normotermii, T 35°C - 37°C. • Kontrola glukózy: Udržujte koncentraci glukózy v krvi 4,0 - 8,0 mmol/l. Pokud je hladina glukózy v krvi vyšší než 8 mmol/l (140 mg/dl), je třeba zahájit IV infuzi inzulínu. Koncentraci glukózy v krvi opakovat po 30 minutách. Hypoglykémie definovaná glykémií < 3 mmol/l (50 mg/dl) by měla být léčena IV 10-20% glukózou. Protokol o celkové anestezii: (Melinda J. Davis, Cynthia R. Campos-Herrera, & David P. Archer, 2012; Powers a kol., 2015; Talke a kol., 2014) 1. Monitorování • Americká společnost anesteziologů (ASA) standardní (neinvazivní krevní tlak (TK), elektrokardiogram (EKG), saturace kyslíkem (SpO2), oxid uhličitý na konci výdechu (ETCO2), monitorování teploty a nervosvalového systému (NMM)) • Invazivní TK: přímé měření arteriálního TK, s kontinuální transdukcí tlaku a zobrazením průběhu je standardem pro monitorování krevního tlaku v AIS. Umožňuje kontinuální hodnocení TK a poskytuje spolehlivý cévní přístup pro časté odběry vzorků. Přínos invazivního arteriálního monitorování je však nulový, pokud samotný výkon zpožďuje reperfuzní terapii (Saver, 2006). Neexistuje shoda ohledně načasování arteriálního přístupu v EVT pro AIS. Toto je náš protokol: • 1 pokus s pacientem v bdělém stavu • Maximálně 2 další pokusy s pacientem v anestezii • Zastavte po celkem 3 pokusech, nebo když má radiolog přístup ke stehenní tepně. 2. Navození anestezie. 3. Neuromuskulární paralýza. 4. Endotracheální intubace. 5. Pozitivní tlaková ventilace: Rozsah ETCO2: 35-40 mmHg, dokud se nezíská arteriální parciální tlak oxidu uhličitého (PaCO2) a nezměří se mezera. 6. Těkavá anestezie sevofluranem nebo desfluranem na cílovou věkově kompenzovanou minimální alveolární koncentraci (MAC) > 0,5, ale = 1 (Sivasankar et al., 2016) 7. Podpora vazopresoru: Pokud systolický TK poklesne o více než 20 % z pre- anestetická hodnota nebo je nižší než 140 mmHg, pacient dostane podporu vasopresoru jako IV fenylefrin a/nebo efedrin, titrované podle účinku. 8. Léčba hypertenze: Při systolickém TK > 180 mmHg bude podán IV labetalol, titrovaný podle účinku. 9. Odběr vzorků arteriálních krevních plynů se provede co nejdříve po navození anestezie. Klinické cíle jsou uvedeny výše. 10. Monitorování teploty pomocí jícnové teplotní sondy. 11. Antagonismus neuromuskulární blokády na konci výkonu. Počet čtyř by měl být před extubací = 0,9 (Hassan et al., 2012; Murphy GS, 2015). 12. Přeneste pacienta na jednotku postanesteziologické péče (PACU). Protokol sedace: 1. Monitorování • ASA standard (neinvazivní TK, EKG, SpO2, T, dechová frekvence (RR) a ETCO2) • Invazivní TK: přímé měření arteriálního krevního tlaku, • Maximálně 3 pokusy. Zastavte po celkem 3 pokusech, nebo když má radiolog přístup ke stehenní tepně. 2. Podávejte kyslík nosními hroty nebo obličejovou maskou, abyste dosáhli cílové hodnoty Sp02 = 92 %. 3. Zahajte sedaci: Remifentanil: 0,01-0,06 mikrogramů/kilogram/minutu, titrováno podle účinku. (Janssen et al., 2016) 4. Sledujte RR. Snižte rychlost sedativní infuze, je-li RR < 6. 5. Podpora vazopresorů: Pokud systolický TK klesne o více než 20 % od hodnoty před anestezií nebo pokud je nižší než 140 mmHg, pacient dostane vazopresorickou podporu jako IV fenylefrin a/nebo efedrin, titrováno do účinku. 6. Léčba hypertenze: Při systolickém TK > 180 mmHg bude podán IV labetalol, titrovaný podle účinku. 7. Odběr vzorků arteriálních krevních plynů se provede co nejdříve po navození anestezie. Klinické cíle jsou uvedeny výše. 8. Monitorování teploty pomocí axilární teplotní sondy. 9. Přeneste pacienta na PACU.

Konverze sedace na GA: Pacienti randomizovaní k podávání EVT v sedaci budou převedeni na GA v případech nouze (cévní poranění), snížená úroveň vědomí (GCS<8), ztráta reflexních dýchacích cest, respirační selhání se zvýšením EtCO2 a agitovaností vylučující bezpečné provádění EVT.

Post-procedurální sledování: Toto bude provádět asistent klinického výzkumu, který je zaslepený vůči studijní intervenci. Specifika následného postupu jsou podrobně popsána níže: Den 1: Klinický skórovací nástroj NIHSS bude proveden na lůžkovém oddělení stoke. Tato škála je ověřeným nástrojem pro objektivní kvantifikaci invalidity po cévní mozkové příhodě. Nástroj zahrnuje hodnocení úrovně vědomí, motorických funkcí, pocitů, koordinace, řeči a koncentrace. V současné době se tento nástroj používá na LHSC jako součást sledování pro AIS poprocedurální dny 1. Den 1-2: Všichni pacienti budou mít CT angiogram a MRI během 24-48 hodin po výkonu podle obvyklého standardu péče. Z těchto skenů bude vypočítána stupnice Trombolysis in Cerebral Infarction (TICI) a konečný objem infarktu. Den 7: NIHSS se bude opakovat, aby se kvantifikovala pokračující invalidita. 90. den: Podle obvyklého standardu péče budou mít všichni pacienti propuštění z nemocnice 3 měsíce po mrtvici ambulantní kontrolu. mRS a NIHSS zopakuje asistent klinického výzkumu při objednání neurologické ambulance. Pokud by se schůzka zpozdila déle než 3 měsíce po cévní mozkové příhodě, zavolá asistent klinického výzkumu za účelem stanovení mRS. Pokud pacient zůstane hospitalizován 90 dní po mrtvici, bude zpřístupněn elektronický záznam pro získání požadovaných informací pro výpočet mRS