Předčasné odstavení předčasně narozených novorozenců z inkubátoru do postýlky při 1400 gramech

1. Úvod Propustit předčasně narozeného novorozence po pobytu na neonatální jednotce intenzivní péče (JIP) je multifaktoriální rozhodnutí. Podle pokynů Americké akademie pediatrie jsou fyziologické kompetence pro propuštění z nemocnice vysoce rizikových novorozenců, včetně předčasně narozených, dostatečné orální krmení a zralá kontrola dýchání a konečně schopnost udržovat normální tělesnou teplotu na nevyhřívaném otevřeném lůžku ( 1). Těch je většinou dosaženo mezi 36. a 37. týdnem postmenstruačního věku (2-4).

   Zkrácení doby hospitalizace by mohlo být přínosné snížit emoční stres vyplývající z odloučení matky od novorozence a rodičů; dále může snížit přidružená onemocnění získaná v nemocnici, jako je sepse a chirurgické potřeby (5), a tím snížit ekonomickou zátěž společnosti.

   Načasování odstavení z inkubátoru je klíčové, protože nezralost termoregulačních mechanismů předčasně narozených novorozenců by mohla ovlivnit přírůstek hmotnosti jako pokus o udržení tělesné teploty, dosažení plného objemu krmení a v důsledku toho by mohlo oddálit propuštění z nemocnice (6, 7). Cílová hmotnost pro odstavení v inkubátoru se mezi NICU značně liší. Běžná obvyklá praxe se pohybuje mezi 1700-1800 g a je obecně založena na odborných zkušenostech a úsudku (8, 9).

   V roce 2010 Cochrane Review posuzoval přesun předčasně narozených dětí z inkubátoru do otevřeného lůžka s nižší tělesnou hmotností (~1700 g) ve srovnání s vyšší tělesnou hmotností (~1700 g). Přehled ukázal, že předčasně narozené novorozence lze přenést na otevřená lůžka při hmotnosti 1600 g bez nepříznivých účinků na teplotní stabilitu ve smyslu návratu do inkubátoru nebo denního přírůstku hmotnosti (10). Multicentrická studie dosáhla stejného výsledku (11).

   Kromě toho existuje jen málo studií, které prokázaly, že kojence lze úspěšně přenést do postýlek s hmotností do 1500 g (9, 12). Pilotní studie provedla postupně čtyři kohortové studie přesunu novorozenců z inkubátorů na otevřená lůžka při 1800 g, poté při 1700 g, poté při 1600 g a nakonec při 1500 g (13). Ukázalo se, že mezi čtyřmi kohortami nebyly žádné významné rozdíly v udržování tělesné teploty po odstavení inkubátoru.

   Primárním výstupem této studie bylo vyhodnotit proveditelnost a bezpečnost odstavení v inkubátoru u lékařsky stabilních předčasně narozených novorozenců do nevyhřívaných otevřených postýlek při tělesné hmotnosti 1400 g z hlediska denního přírůstku hmotnosti a kontroly teploty. Novorozenci ve stejném období studie byli porovnáni s kontrolní skupinou odstavenou s tělesnou hmotností 1600 g.

2. Předměty a metody:

2.1. Návrh studie Prospektivní randomizovaná klinická studie byla provedena na NICU v King Fahad Medical City, Rijád, Saúdská Arábie. Do studie byli zahrnuti předčasně narození novorozenci přijatí na JIP splňující položky v kritériích pro zařazení a vyloučení v období od srpna 2017 do října 2018.

Všichni způsobilí novorozenci byli randomizováni do dvou skupin, které měly být odstaveny při 1 400 nebo 1 600 g v poměru 1:1 pomocí náhodného bloku 4. Novorozenci byli vhodní, pokud tělesná hmotnost nižší než 1400 g, byli alespoň 5 dní ve věku v době přesunu do lůžka, krmili nejméně 60 ml/kg/den v době přesunu do lůžka a jsou zdravotně stabilní bez významné apnoe nebo bradykardie, bez podpory ventilátoru, bez fototerapie a bez větší vrozené abnormality . Novorozenci byli vyloučeni, pokud nesplňovali výše uvedená kritéria nebo je nepravděpodobné, že by dosáhli cílové hmotnosti do 7 dnů.

2.2. Postupy Teploty v jeslích byly upraveny na 24-28 ◦C od narození do postýlky. Subjekty byly oblečeny do klobouku, jedné vesty a dvou zavinovaček. Poté byli náhodně rozděleni do studijní nebo kontrolní skupiny. Nemluvňata byla denně vážena nahá. Ve sledované skupině byli novorozenci přemístěni do postýlky s hmotností 1400 až 1499 g a v kontrolní skupině; byly přeneseny ve váze 1600 až 1699 g. První den v otevřené postýlce se nekoupali.

2.3. Shromážděná data

• Základní charakteristiky jako porodní hmotnost, gestační věk (GA), pohlaví, věk ve dnech v den transferu, tělesná hmotnost a GA v den transferu.
• Relevantní údaje od odstavení inkubátoru
• Po přenosu byly měřeny hodinové axilární teploty až do dvou po sobě jdoucích měření mezi 36,4 a 37,1 °C. Poté byly teploty měřeny každé 3 hodiny s každým přísunem po dobu alespoň 72 hodin. Poté byly teploty měřeny minimálně čtyřikrát denně až do propuštění. Pokud byla axilární teplota ˂36,4 °C, byl přidán další zábal. Pokud byla teplota ještě o hodinu později nízká, bylo dítě vráceno do inkubátoru. Mezitím, pokud byla teplota vyšší než 37,1 °C, byl zábal snížen.
• Počet kojenců, které se nepodařilo přemístit do postýlky. Selhání přenosu je definováno jako neschopnost udržet tělesnou teplotu nad 36,4°C ve dvou po sobě jdoucích axilárních teplotách v postýlce i přes přikrytí.
• U kojenců, kteří zůstali v otevřené postýlce, se rychlost přírůstku hmotnosti vypočítává každý den během týdne před a po přesunu. V den propuštění, věk ve dnech po převedení do data propuštění, WT a GA.

2.4. Statistická metodika: Data byla statisticky popsána jako průměr ± SD pro kontinuální data a ve frekvencích (počet případů). Pro účely srovnání mezi skupinami ve všech spojitých datech byl přijat nezávislý t-test nebo Mann Whitney t test. Pro hodnocení asociace v kategorických datech byly použity X2-kvadrát a Fisherův test. P hodnoty menší než 0,05 byly považovány za statisticky významné. Všechny statistické výpočty byly provedeny pomocí počítačového programu IBM SPSS (Statistical Package for the Social Science; IBM Corp, Armonk, NY, USA) release 21 pro Microsoft Windows.

2.5. Etická hlediska: Vzhledem k bezpečnostním obavám byla studie provedena ve dvou krocích. Zpočátku jsme zahájili odstav kojenců se schválenou hmotností při odstavu 1500 gramů. Celkem 19 předčasně narozených dětí bylo randomizováno do dvou skupin. Obě skupiny byly odstaveny do lůžka se 100% úspěšností bez jakýchkoli komplikací. Poté byla studie schválena místní etickou komisí k zahájení druhé fáze studie při hmotnosti při odstavu 1400 g. Rodiče byli přímo kontaktováni a odsouhlasili písemný informovaný souhlas.