GA vs. CS per la terapia dell'ictus endovascolare

Razionale: l'ictus è una delle principali cause di mortalità morbosa degli adulti in tutto il mondo. L'attivatore tissutale ricombinante del plasminogeno (rtTPA) per via endovenosa (IV) è stata l'unica opzione terapeutica per molti anni. Dopo la pubblicazione di cinque studi controllati randomizzati, le linee guida per il trattamento dell'ictus sono state aggiornate e pubblicate nel 2015. Secondo queste linee guida, oltre alla rtTPA EV, la terapia endovascolare (EVT) per l'ictus ischemico acuto (AIS), secondario all'occlusione arteriosa intracranica prossimale, si è affermata come standard internazionale di cura (Avitsian & Machado, 2016). La gestione dei pazienti sottoposti a ictus è complessa a causa dell'associazione di cambiamenti fisiologici neurologici acuti e comorbilità preesistenti. Per facilitare l'erogazione efficiente e sicura del trattamento endovascolare, i pazienti richiedono un intervento anestetico sotto forma di sedazione o anestesia generale (GA). La scelta della tecnica anestetica è spesso guidata da fattori individuali del paziente e dalla pratica clinica personale (Dhakal, Diaz-Gomez e Freeman, 2015). Due recenti meta-analisi (Brinjikji et al., 2015) hanno trovato un'associazione di migliori risultati funzionali correlati alle procedure endovascolari eseguite in sedazione rispetto all'anestesia generale. L'interpretazione dei dati attuali è impegnativa poiché la maggior parte degli studi sono retrospettivi ed eseguiti sotto la direzione di non anestesisti con scarsa definizione delle tecniche anestesiologiche. È necessario uno studio randomizzato controllato prospettico per dimostrare l'influenza delle tecniche di anestesia sull'esito funzionale. Prima di iniziare questo ampio processo, gli investigatori eseguiranno uno studio di fattibilità (pilota GASTROKE), che è delineato qui. Dopo la conferma della fattibilità, l'intero studio prospettico randomizzato controllato avrà luogo utilizzando la stessa metodologia di studio.

Gli obiettivi dello studio pilota sono: 1) Determinare la fattibilità dei metodi e delle procedure per uno studio prospettico controllato randomizzato proposto. In particolare, per determinare se la randomizzazione può essere eseguita in modo affidabile in modo tempestivo per facilitare l'inclusione nello studio. Nota: EVT non sarà ritardato oltre i limiti temporali istituzionali per consentire il reclutamento o la randomizzazione di potenziali partecipanti. 2) Determinare se l'anestesia per EVT può essere erogata in modo affidabile secondo il protocollo standardizzato. 3) Determinare se il follow-up post-trattamento dell'esito funzionale può essere eseguito in modo affidabile secondo una metodologia standardizzata. Se lo studio pilota dimostra la fattibilità, i ricercatori procederanno con un RCT molto più ampio.

Metodologia: randomizzazione: i pazienti identificati dal team di ictus acuto come candidati per EVT verranno indirizzati al team di anestesia dello studio per essere presi in considerazione come partecipanti allo studio. Solo dopo che la valutazione pre-procedurale dell'anestesia è stata completata, come da consueto standard di cura, ed esiste incertezza clinica sulla migliore gestione dell'anestesia, il paziente sarà randomizzato. Generazione di sequenze: la randomizzazione verrà eseguita utilizzando REDCap per consentire la randomizzazione centrale da qualsiasi computer ospedaliero con accesso a Internet. L'elenco delle sequenze di randomizzazione bloccate verrà creato in STATA. Lo strumento di randomizzazione verrà creato in REDCap separatamente dallo strumento di raccolta dati per garantire il mantenimento dell'allocazione in cieco. Tutti gli anestesisti consulenti in cura avranno accesso allo strumento di randomizzazione REDCap. I diritti degli utenti verranno impostati in modo tale che questi medici non abbiano accesso ai dati di follow-up dei partecipanti. I dettagli di ciascuna procedura (GA o sedazione) sono descritti di seguito. L'anestesista presente accederà a REDCap e accederà allo strumento di randomizzazione. Questo processo richiederà 2-3 minuti una volta addestrato nel processo di randomizzazione.

Accecamento: sia il paziente che il medico curante saranno a conoscenza dell'assegnazione del trattamento. Gli esiti funzionali post-procedurali saranno eseguiti da un medico dedicato all'oscuro dell'assegnazione del trattamento. Interventi: Parametri fisiologici: valori target (Talke et al., 2014) • Ossigenazione: mantenere SpO2 > 92% e PaO2 > 60 mmHg. • Ventilazione: mantenere la normocapnia, PaCO2 35-45 mmHg sotto GA. Evitare l'ipercapnia indotta dalla respirazione durante la sedazione • Emodinamica: pressione arteriosa sistolica > 140 mmHg e < 180 mmHg. Pressione arteriosa diastolica < 105 mmHg. • Temperatura: Mantenere la normotermia, T 35°C - 37°C. • Controllo del glucosio: mantenere la concentrazione di glucosio nel sangue a 4,0 - 8,0 mmol/L. Se i livelli di glucosio nel sangue sono superiori a 8 mmol/L (140 mg/dL) iniziare l'infusione di insulina EV. Concentrazione di glucosio nel sangue da ripetere dopo 30 minuti. L'ipoglicemia definita da una glicemia < 3 mmol/L (50 mg/dL) deve essere trattata con glucosio EV al 10-20%. Protocollo di anestesia generale: (Melinda J. Davis, Cynthia R. Campos-Herrera, & David P. Archer, 2012; Powers et al., 2015; Talke et al., 2014) 1. Monitoraggio • American Society of Anesthesiologists (ASA) standard (pressione arteriosa non invasiva (PA), elettrocardiogramma (ECG), saturazione di ossigeno (SpO2), anidride carbonica di fine espirazione (ETCO2), temperatura e monitoraggio neuromuscolare (NMM)) • PA invasiva: misurazione diretta della PA arteriosa, con trasduzione continua della pressione e visualizzazione della forma d'onda è lo standard per il monitoraggio della pressione arteriosa nell'AIS. Consente una valutazione continua della pressione arteriosa e fornisce un accesso vascolare affidabile per campionamenti frequenti. Tuttavia, i benefici del monitoraggio arterioso invasivo sono nulli se la procedura stessa ritarda la terapia di riperfusione (Saver, 2006). Non c'è consenso sulla tempistica dell'accesso arterioso nell'EVT per l'AIS. Questo è il nostro protocollo: • 1 tentativo con il paziente sveglio • Massimo altri 2 tentativi con il paziente in anestesia • Stop dopo un totale di 3 tentativi, o quando il radiologo ha accesso all'arteria femorale. 2. Induzione dell'anestesia. 3. Paralisi neuromuscolare. 4. Intubazione endotracheale. 5. Ventilazione a pressione positiva: range ETCO2: 35-40 mmHg fino a quando non si ottiene la pressione arteriosa parziale di anidride carbonica (PaCO2) e si misura il gap. 6. Anestesia volatile con sevoflurano o desflurano a una concentrazione alveolare minima (MAC) compensata dall'età target > 0,5 ma = 1 (Sivasankar et al., 2016) 7. Supporto vasopressore: se la PA sistolica diminuisce di oltre il 20% rispetto a prima valore anestetico o è inferiore a 140 mmHg, il paziente riceverà un supporto vasopressore come fenilefrina e/o efedrina EV, titolata all'effetto. 8. Gestione dell'ipertensione: per la PA sistolica > 180 mmHg, verrà somministrato labetalolo EV, titolato fino all'effetto. 9. Prelievo di gas nel sangue arterioso da eseguire non appena possibile dopo l'induzione dell'anestesia. Gli obiettivi clinici sono descritti sopra. 10. Monitoraggio della temperatura con sonda di temperatura esofagea. 11. Antagonismo del blocco neuromuscolare alla fine della procedura. Il treno di quattro dovrebbe essere = 0,9 prima dell'estubazione (Hassan et al., 2012; Murphy GS, 2015). 12. Trasferire il paziente all'unità di cura post-anestesia (PACU). Protocollo di sedazione: 1. Monitoraggio • Standard ASA (PA non invasiva, ECG, SpO2, T, frequenza respiratoria (RR) ed ETCO2) • PA invasiva: una misurazione diretta della pressione arteriosa, • Massimo 3 tentativi. Fermarsi dopo un totale di 3 tentativi o quando il radiologo ha accesso all'arteria femorale. 2. Somministrare ossigeno tramite cannule nasali o maschera facciale per raggiungere un target Sp02 = 92%. 3. Iniziare la sedazione: Remifentanil: 0,01-0,06 microgrammi/chilogrammo/minuto, titolato all'effetto. (Janssen et al., 2016) 4. Monitorare RR. Diminuire la velocità di infusione del sedativo se RR < 6. 5. Supporto vasopressore: se la PA sistolica diminuisce di oltre il 20% rispetto al valore pre-anestetico o se è inferiore a 140 mmHg, il paziente riceverà supporto vasopressore come fenilefrina e/o efedrina EV, titolato ad effetto. 6. Gestione dell'ipertensione: per la PA sistolica > 180 mmHg, verrà somministrato labetalolo EV, titolato fino all'effetto. 7. Prelievo di gas nel sangue arterioso da eseguire non appena possibile dopo l'induzione dell'anestesia. Gli obiettivi clinici sono descritti sopra. 8. Monitoraggio della temperatura con sonda di temperatura ascellare. 9. Trasferire il paziente al PACU.

Conversione della sedazione in GA: i pazienti randomizzati a ricevere EVT sotto sedazione verranno convertiti in GA in caso di emergenza (danno vascolare), ridotto livello di coscienza (GCS<8), perdita delle vie aeree riflesse, insufficienza respiratoria con aumento di EtCO2 e agitazione precludere la condotta sicura di EVT.

Follow-up post-procedurale: questo sarà condotto da un assistente di ricerca clinica che è cieco all'intervento dello studio. Le specifiche della procedura di follow-up sono descritte in dettaglio di seguito: Giorno 1: lo strumento di punteggio clinico NIHSS verrà eseguito nell'unità di ricovero Stoke. Questa scala è uno strumento validato per quantificare oggettivamente la disabilità a seguito di un ictus. Lo strumento comporta la valutazione del livello di coscienza, della funzione motoria, della sensazione, della coordinazione, della parola e della concentrazione. Attualmente, questo strumento è utilizzato presso LHSC come parte del follow-up per AIS giorni post-procedurali 1. Giorno 1-2: tutti i pazienti riceveranno un angiogramma TC e una risonanza magnetica entro 24-48 ore post-procedura come da consueto standard di cura. Da queste scansioni, verrà calcolata la scala Thrombolysis in Cerebral Infarction (TICI) e il volume finale dell'infarto. Giorno 7: il NIHSS verrà ripetuto per quantificare la disabilità in corso. Giorno 90: secondo il consueto standard di cura, tutti i pazienti dimessi dall'ospedale avranno un appuntamento di follow-up ambulatoriale post-ictus di 3 mesi. Il mRS e il NIHSS saranno ripetuti dall'assistente di ricerca clinica all'appuntamento ambulatoriale neurologico. Se l'appuntamento dovesse essere ritardato per più di 3 mesi dopo l'ictus, l'assistente alla ricerca clinica effettuerà una telefonata per determinare la mRS. Se il paziente rimane ricoverato per 90 giorni dopo l'ictus, si accederà alla cartella elettronica per ottenere le informazioni necessarie per calcolare il mRS