Ultrazvukové vyšetření srdce a plic pro postup zlomeniny kyčle

Ultrazvukové (US) vedení hraje důležitou roli v mnoha běžně prováděných perioperačních anestetických výkonech, včetně zavedení centrálního žilního katétru (CVC) a regionálních nervových blokád[1]. Výhody amerického poradenství při zlepšování bezpečnosti pacientů a procedurální účinnosti byly široce uznávány; studie ukázaly, že doporučení v USA snížilo míru selhání a počet pokusů potřebných pro zavedení jehly[1, 2]. Mnoho národních pokynů pro klinickou praxi, včetně těch, které vydal National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ve Spojeném království a Kanadská společnost anesteziologů[3, 4], doporučuje rutinní použití pokynů v USA pro provádění invazivních anestetických postupů. . Pokyny NICE uváděly, že „americké pokyny by měly být používány ve většině klinických situací, kdy je vložení CVC nezbytné, a že všichni, kdo se podílejí na umístění CVC pomocí pokynů USA, by měli absolvovat odpovídající školení k dosažení kompetence[3].“ Navzdory těmto doporučením nebylo anesteziologové v jihozápadním Ontariu v minulosti plně přijato rutinní používání amerického vedení. Matava a kol. provedla průzkum v roce 2011 v Ontariu a zjistila, že pouze 60 % anesteziologů v akademických nemocnicích a 33 % v komunitních nemocnicích běžně používá americké vedení pro zavádění CVC[5]. Navíc 56 % a 31 % praktických lékařů z akademických a komunitních nemocnic (v tomto pořadí) běžně používá americké vedení k provádění regionální nervové blokády[5]. Nedostatek školení a vnímaná potřeba byly identifikovány jako hlavní důvody, proč rutinně nepoužívají americké poradenství, což odráží mezeru ve znalostech a nedostatek příležitostí ke školení v našem místním regionu. Zájmy využití US k poskytování klinických informací při vedení péče o pacienty ukazují rostoucí paralely s širokou dostupností US pro zavádění centrální linie v různých prostředích. Konkrétně byla vyvinuta ultrazvuková vyšetření pro urgentní medicínu (protokol FAST) a intenzivní péči pro zvládání traumat a hemodynamicky nestabilních pacientů[6]. Stejný vývoj a aplikace US platí také v anestezii, kde je použití transezofageálního echokardiogramu standardem péče při kardiochirurgických výkonech již více než deset let. Využitelnost ultrazvuku pro nekardiální chirurgii se u perioperačních pacientů teprve začíná zkoumat, zejména pro urgentní operace nebo případy nevysvětlitelné hypotenze, hemodynamické nestability nebo srdeční zástavy. V posledních několika letech se mezi anesteziology stalo častější hodnocení srdce a plic pomocí US. Bylo navrženo, že použití US v naléhavých situacích často změnilo péči o pacienty u lůžka[7]. Použití US může také posoudit stav objemu a předpovědět hypotenzi po úvodu do anestezie. Existující důkazy naznačují, že hodnocení v USA může vést k přesnějším předoperačním hodnocením; chybí však důkazy, které by ilustrovaly, jak hodnocení v USA konkrétně ovlivňuje léčbu anestetik a výsledky pacienta/proceduru. Tyto informace jsou zásadní pro další rozšíření indikací aplikací v USA z čistě procedurálního naváděcího nástroje na diagnostický nástroj v místě péče. V Kanadě je ročně přibližně 40 000 případů zlomenin kyčle[8]. Náš institut, London Health Sciences Centre, v Londýně, Ontario, ročně navštíví přibližně 400 pacientů, kteří prodělali zlomeniny kyčle a vyžadují chirurgický zákrok. Tito pacienti jsou obecně starší, takže je pravděpodobné, že tato populace bude mít další komorbidity. Navzdory mnoha doporučeným postupům pro anestezii, které doporučují použití US pro různé postupy[3, 4], není standardní praxí používat jako nástroj předoperačního hodnocení u těchto pacientů podstupujících operaci zlomenin kyčle. Zejména s ohledem na pokročilý věk těchto pacientů a potenciál pro základní komorbidity má použití US k posouzení srdečních a plicních onemocnění těchto pacientů během perioperačního období potenciál změnit jejich plán léčby anestetik, pokud se objeví dříve nediagnostikovaná onemocnění. Zavedení používání amerického hodnocení v místě péče u těchto pacientů s frakturou kyčle má potenciál vést ke zvýšení bezpečnosti pacientů a příznivějším výsledkům pacientů. Navrhovaný projekt zahrnuje prospektivní kohortovou studii ke zkoumání užitečnosti US jako nástroje klinického hodnocení u pacientů podstupujících operaci zlomeniny kyčle. Obecně platí, že pacienti se zlomeninami kyčle jsou starší lidé s četnými komorbiditami a jsou vystaveni vyššímu riziku komplikací. Náš současný standard péče nezahrnuje použití US k posouzení srdečních a plicních komorbidit těchto pacientů. Použití US má potenciál poskytnout kritické informace o srdečních a/nebo plicních chorobách, které byly dříve neznámé, což může změnit plán perioperační léčby a potenciálně zlepšit péči o tyto pacienty. Také pečlivé posouzení intravaskulárního objemu může pomoci s indukčním managementem a technikou anestezie. Anesteziolog poskytující anestetikum navrhne svůj plán anestezie před a po představení výsledků studie.

Toto je prospektivní kohortová studie. Tato studie bude provedena na LHSC, Londýn, Ontario. Vyšetřovatelé zahrnou dospělé pacienty se zlomeninou kyčle plánovanou k urgentní operaci a vyloučí pacienty, kteří mají známé onemocnění srdce nebo plic, které vyžaduje vhodný anestetický plán. Na základě rutinních předoperačních vyšetření, která jsou prováděna v souladu se standardní péčí, anesteziolog vypracuje a zaznamená plán anesteziologické péče pro pacienta. Všichni pacienti podstoupí předoperační US vyšetření srdce a plic (6 základních transtorakálních US pohledů). Výsledky USA budou k dispozici anesteziologickým a chirurgickým týmům, ale budou zveřejněny až poté, co anesteziolog připraví předběžný anestetický plán. Po dokončení tohoto hodnocení v USA vyšetřovatelé požádají anesteziologa, aby přehodnotil svůj anestetický plán a zdokumentoval všechny změny, které byly provedeny v důsledku nálezu v USA, a poskytli zpětnou vazbu o přínosu (nebo nedostatku) informací poskytnutých vyšetření ultrazvukem. Primárním cílovým parametrem této studie je složený výsledek změny v anestetické technice a výběru monitorování a řízení tekutin. Ošetřujícímu anesteziologovi bude rozdán dotazník, který zaznamená jeho anestetický plán před a po zveřejnění výsledků US. Vyšetřovatelé posoudí, zda použití perioperačního ultrazvuku poskytlo významnou neznámou informaci, která ovlivnila plán anestezie.