Analgetický účinek bloku Quadratus lumborum a jeho pooperační implikace na funkci ledvin

• Místo studia: Univerzitní nemocnice Ain Shams.
• Od všech pacientů bude odebrán písemný informovaný souhlas.
• Do této studie byli zařazeni pacienti s fyzickým stavem I-III Americké společnosti anesteziologů (ASA), ve věku mezi 35 a 65 lety, u nichž byla naplánována krátká kolorektální chirurgie (2-4 hodiny), jako jsou segmentální kolektomie a polypektomie s použitím buď sub pupeční incizí nebo laparoskopickou technikou. Vyloučeni byli pacienti s velkými srdečními nebo cerebrálními cévními chorobami, poruchami krvácení (známá kontraindikace pro EP anestezii a QL, která je považována za hluboký blok), abnormálními funkcemi ledvin (zvýšený kreatinin, hladina BUN nebo onemocnění ledvin v anamnéze) a neurologické poruchy . Vyloučeni byli také pacienti se známou alergií na lokální anestetika, infekcí v místě vpichu a indexem tělesné hmotnosti (BMI) > 35 kg/m2. Rovněž byli vyloučeni pacienti s intraoperačními komplikacemi, jako je hemodynamická nestabilita a neočekávaně prodloužená doba chirurgického zákroku. Pacienti, kteří odmítli souhlasit se studií, nebyli zařazeni, aniž by došlo k přerušení jejich léčby.

Vybraní pacienti byli randomizováni pomocí automatizované počítačem asistované metody (www.randomizer.org), která je rozdělila do 2 skupin: kontrolní skupina (EP) dostávala epidurální anestezii, zatímco studijní skupina (QL) dostávala QL blok. Zákroky prováděli zkušení anesteziologové.

Renální doppler. Zkušený radiolog provedl renální dopplerografii s minimálně 5letou praxí v dopplerovské oblasti, přičemž byl zaslepen k údajům pacientů. Renální dopplerovská studie byla provedena pro obě skupiny předoperačně a pooperačně. Pacienti byli požádáni, aby leželi na zádech nebo v polohách na boku. Ultrazvuková (US) sonda byla aplikována na přední nebo střední axilární linii se sondou v příčném směru, dokud nebyla ledvina adekvátně vizualizována. Intrarenální a hlavní renální tepny byly hodnoceny pomocí barevného a pulzního Dopplera. Hodnocení intrarenálních tepen bylo opakováno na úrovni horního, středního a dolního pólu každé ledviny. Také renální RI hlavní renální arterie byla měřena bilaterálně. Všechna měření pro každého pacienta byla shromážděna a byla vypočtena průměrná RI. Normální RI se považuje za hodnotu <0,7. Renální Doppler byl hodnocen během 24 hodin před operací a během 2-3 hodin po dokončení operace.

Příprava pacienta. Pacienti, kteří hladovali 8 hodin s úplnými klinickými a laboratorními výsledky, byli vyšetřeni na jakákoli vylučovací kritéria se specifickými obavami s ohledem na funkci ledvin. 12 hodin před plánovaným časem operace byl proveden renální Doppler ke změření renální RI u všech pacientů, před zahájením lačnění před operací a poté, co byla zkontrolována adekvátní hydratace na základě diagramu tekutin na jeho oddělení.

Uvnitř operačního sálu. Bylo použito standardní monitorování, včetně elektrokardiogramu (EKG), saturace kyslíkem, neinvazivního krevního tlaku a kapnogramu pro end-tidal oxid uhličitý (ETCO2). Infuze Ringerova roztoku laktátu (8 ml/kg) byla zahájena pomocí kanyly se širokým otvorem. IV midazolam 0,05 mg/kg byl podán jako premedikace před navozením anestezie 2 μg/kg fentanylu, 2 mg/kg propofolu a 0,5 mg/kg atrakuria. Byla zavedena endotracheální trubice pro zahájení mechanické ventilace při udržování ETCO2 v rozmezí 35-45 mmHg. Udržování anestezie bylo prováděno s 1,5% isofluranem a kyslíkem a doplněno IV atracuriem 0,5 mg/kg každých 20 minut. Výstup moči byl sledován pomocí močového katétru. Byla podána IV dávka fentanylu 1 μg/kg jako odpověď na zvýšení krevního tlaku nebo srdeční frekvence o >20 % výchozí hodnoty. Bylo sledováno kontinuální EKG, krevní tlak a saturace pulzu. Pro zajištění adekvátní rovnováhy tekutin byly zaznamenávány příjem tekutin, výdej tekutin (ztráta moči a třetího prostoru), ztráta krve a centrální žilní tlak. Inhalační anestetikum isofluran bylo vysazeno na konci operace, následovalo podání IV neostigminu 0,05 mg/kg a atropinu 0,02 mg/kg, aby se zvrátil reziduální neuromuskulární blok. Trachea byla extubována po návratu spontánního dýchání.

Epidurální analgezie. Epidurální analgezii provedl před úvodem do celkové anestezie velmi zkušený anesteziolog s minimálně 5letou praxí v lokální a regionální anestezii. Pacienti byli v sedě předkloněni s nohama podepřenýma na židli. Byla aplikována kompletní kožní asepse s povidon-jodem (7,5 %) a následně roušky. Epidurální jehla Tuohy 18 gauge byla zavedena do meziobratlového prostoru T9-T10 za použití vakuové aspirační techniky s následným zavedením epidurálního katetru. Epidurál byl aktivován na konci operace pomocí 10 ml 0,25% bupivakainu jako bolus, po kterém následovala kontinuální epidurální infuze s použitím 0,125% bupivakainu rychlostí 6 ml/hod, která pokračovala až 24 hodin po operaci.

Technika bloku QL. Bilaterální zadní přístup, US naváděný QL blok byl aplikován po úvodu do anestezie zkušeným anesteziologem s minimálně 5letou zkušeností v lokální a regionální anestezii, za použití přenosného amerického stroje Honda electronics HS-2100 (Honda Electronics CO., LTD , Japonsko). Pacient byl v poloze na zádech s polštářem pod zády. Ke sterilizaci oblasti nad hřebenem kyčelního v úrovni přední axilární linie byl použit povidon-jod (7,5 %), před aplikací vysokofrekvenční povrchové sondy (9-11 MHz) následovalo rouškování. Sonda byla nastavena až do vizualizace vnějšího šikmého svalu, vnitřního šikmého svalu a m. transversus abdominis. Poté byla sonda posunuta dozadu, dokud nebyla vizualizována torakolumbální fascie pokrývající sval QL. Jehla byla vložena těsně nad horní okraj sondy a propíchla svaly, dokud nedosáhla zadní strany QL svalu. Byla provedena aspirace, aby se zajistilo, že není přítomna žádná krev, a aby se zajistila extravaskulární injekce, aby se zabránilo nežádoucímu systémovému účinku. Správné místo bylo potvrzeno injekcí fyziologického roztoku (hydrodisekce); Na každou stranu bylo injikováno 25 ml 0,25% bupivakainu.

Rovnováha tekutin byla udržována po celou dobu operace pomocí diagramu tekutin, aby se zabránilo jakékoli hemodynamické nestabilitě, která by mohla ovlivnit cíl této studie.

Parametry pooperační studie. Pacienti byli převezeni na jednotku intermediární péče k nepřetržitému pozorování po dobu 24 hodin. K hodnocení bolesti byla použita 10bodová vizuální analogová stupnice (VAS); přičemž 0 je žádná bolest a číslo 10 je nejhorší bolest. Skóre VAS bylo hodnoceno ihned po převozu pacientů z sálu (0 hodin), poté 2, 6, 8, 12, 18 a 24 hodin po operaci. Následující parametry byly hodnoceny zaslepeným anesteziologem k cíli studie:

• Čas potřebný pro první dávku morfinu a kumulativní spotřeba morfinu po dobu 24 hodin byly zaznamenány jako primární výsledek. Morfin byl podáván v dávce 0,05 mg/kg, když bylo VAS skóre >4.
• Pooperační funkce ledvin byla hodnocena pomocí laboratorních a US Dopplerových indexů pro porovnání s předoperačními hodnotami jako sekundárním výsledkem. Laboratorní testy zahrnovaly sérový kreatinin a dusík močoviny v krvi (BUN) a byly porovnány s předoperačními hodnotami.