Vliv intravenózního ketaminu v kombinaci se spinální anestezií na dobu trvání senzorického bloku ve srovnání se samotnou spinální anestezií při operacích dolních končetin u geriatrických pacientů.

Spinální anestezie je účinný anestetický výkon a je široce používána, protože má řadu výhod ve srovnání s celkovou anestezii, zejména u geriatrické populace. (1) Používá se pro urgentní i plánované operace a spočívá v injekční aplikaci lokálního anestetika do mozkomíšního moku, čímž blokuje nervové přenosy (2). Regionální anestezie byla navržena jako alternativa k celkové anestezii, aby se předešlo nebo snížilo vystavení celkové anestezii (3). Neuraxiální anestezie nabízí četné výhody, protože minimalizuje operační stres, snižuje plicní komplikace (atelektáza, prodloužená mechanická ventilace), poskytuje lepší pooperační kontrolu bolesti a snižuje spotřebu perioperačních opioidů, čímž minimalizuje vedlejší účinky opioidů. Neuraxiální anestezie vede k lepší periferní cévní cirkulaci a snižuje celkovou ztrátu krve. Hledání adjuvancií pro spinální anestezii u geriatrických pacientů je zásadní, protože umožňuje použití nižších dávek lokálních anestetik, což pomáhá minimalizovat potenciální vedlejší účinky, jako je hypotenze a respirační deprese, a přitom poskytuje účinnou úlevu od bolesti během operace a po ní. Adjuvancia mohou také zlepšit kvalitu a dobu trvání blokády, což vede k lepším výsledkům pacientů a rychlejšímu zotavení. Hyperbarický bupivakain 0,5 % je široce používán ve spinální anestezii. Hlavní nevýhodou spinální anestezie s bupivakainem 0,5 % je, že neprodlouží dobu trvání pooperační analgezie (4). Proto se zdá nezbytné hledat lék, který by mohl snížit závažnost pooperační bolesti s minimálními vedlejšími účinky. K zlepšení pooperační analgezie bylo použito řady adjuvancií spolu s bupivakainem. Patří mezi ně opioidy, adrenalin, klonidin, dexmedetomidin, midazolam, neostigmin a ketamin (5). 4 Šablona výzkumného protokolu Zatímco žádná studie dosud přímo neposoudila vliv intravenózní infuze ketaminu na čas regrese dvousegmentové senzorické blokády při spinální anestezii u starších pacientů, související literatura poskytuje silnou nepřímou podporu. Například Kathirvel et al. (2000) porovnávali intravenózní ketamin versus dexmedetomidin jako adjuvancia k bupivakainu pro spinální anestezii a uváděli nástup a dobu trvání senzorické a motorické blokády, ačkoli ne konkrétně dvousegmentovou regresi (6). Navíc nedávná metaanalýza z roku 2024 zjistila, že ketamin přidaný k regionálním anestetickým technikám významně prodlužuje senzorickou blokádu v průměru o 29,1 minuty (7). Ačkoli tyto studie přesně neodrážejí náš protokol, podporují hypotézu, že intravenózní ketamin může prodloužit dobu trvání blokády. To zdůrazňuje novost a význam současné studie, která přímo hodnotí dvousegmentovou regresi u geriatrické populace podstupující operaci dolních končetin. Ketamin, blokátor receptorů N-methyl-D-aspartátu (NMDA), má anestetický účinek a působí synergicky s bupivakainem (8). Jeho příznivé účinky na kardiovaskulární systém a respirační funkce mohou být kombinovány s analgetickými účinky spinální anestezie. (9) Vliv ketaminu na kognitivní funkce je z velké části připisován jeho nekompetitivní antagonizaci NMDA receptorů, která narušuje excitační glutamátergní neurotransmisi. Ketamin navíc zvyšuje uvolňování dopaminu v prefrontálním kortexu, což přispívá k jeho psychotomimetickým účinkům, jako jsou halucinace nebo poruchy vnímání. Na druhou stranu bylo prokázáno, že subanestetické dávky ketaminu vykazují protizánětlivé a neuroprotektivní vlastnosti, zejména inhibicí aktivace mikroglií a snížením prozánětlivých cytokinů zapojených do pooperační kognitivní dysfunkce (POCD). (10) Tyto dvojí a dávkově závislé mechanismy zdůrazňují, proč může ketamin 5 Šablona výzkumného protokolu vyvolat kognitivní poruchy u některých starších pacientů, zatímco u jiných potenciálně chrání před kognitivním poklesem způsobeným neurozánětem. (10)