Zkoumání role transrektálního vysoce intenzivního zaostřeného ultrazvuku (HIFU) u rektálního karcinomu pánve

SOUČASNÁ LÉČBA LOKÁLNĚ POKROČILÉHO RAKOVINY PÁNVE Kolorektální karcinom Toto je běžný stav s přibližně 40 000 novými případy ročně ve Spojeném království. Optimální multimodální léčba karcinomu rekta stadia III a IV zůstává stále větší výzvou. Existuje vysoké riziko lokální recidivy a u pacientů léčených pouze chirurgickým zákrokem bylo hlášeno špatné přežití. Asi 20 % pacientů může mít lokálně pokročilé nádory, které jsou částečně nebo zcela fixované (T3/T4). Donedávna neexistovaly žádné široce přijímané a ověřené metody pro předoperační definování buď lokálně pokročilého karcinomu rekta, nebo neresekabilního onemocnění. Použití předoperačního zobrazení pánevní magnetickou rezonancí (MRI) k predikci pravděpodobnosti dosažení R0 resekce (Beets-Tan et al 2001, Brown et al 2003) vedlo ke zlepšení výběru. Předoperační chemoradioterapie může snížit stádium lokálně pokročilých nádorů a vést k vyššímu počtu resekcí se sníženým rizikem lokální recidivy (Bosset a kol. 1993, Rich a kol. 1995).

Gynekologické zhoubné nádory Léčba dalších pokročilých zhoubných nádorů pánve včetně vaginálního, ovariálního, endometriálního a cervikálního karcinomu je podobně náročná. Recidiva onemocnění v místě chirurgické resekce nebo přilehlých lymfatických uzlinách může rovněž znemožnit další kurativní možnosti, a to z důvodu rezistence na chemoterapii, dosažení maximálních bezpečných limitů radioterapie nebo nevhodných chirurgických možností.

Předpokládá se, že vysoce intenzivní fokusovaný ultrazvuk (HIFU) se může stát další modalitou léčby lokálně pokročilého nebo neresekovatelného onemocnění pánve.

ODŮVODNĚNÍ PROVEDENÍ STUDIE Kolorektální karcinom Toto je třetí nejčastější příčina rakoviny a úmrtí na rakovinu u mužů i žen (40 000 případů a necelých 16 000 úmrtí ročně ve Spojeném království). Na celém světě je ročně zaznamenáno přibližně 1 milion případů a 500 000 úmrtí. Primární léčba je obvykle chirurgická s ve vhodných případech adjuvantní nebo neoadjuvantní terapií, která v současnosti zahrnuje radioterapii, cytotoxickou chemoterapii nebo kombinaci. Bohužel celkové přežití lokálně pokročilého onemocnění je v nejlepším případě 50 %. Mnoho pacientů, kteří mají reziduální, refrakterní nebo recidivující karcinom rekta, zažívá vážnou morbiditu v důsledku lokálního nádoru napadajícího a ničícího přilehlé tkáně včetně kosti, nervů (sacrum), močového měchýře a kůže. Ty závažně narušují běžné denní aktivity, zejména funkci střev a způsobují velké utrpení ve smyslu bolesti, přičemž mnoho pacientů vyžaduje trvalé paliativní kolostomie.

Gynekologické nádory Další pokročilé malignity pánve mohou být stejně problematické při úspěšné léčbě. Ročně je ve Spojeném království stanoveno přibližně 250 diagnóz rakoviny pochvy, 7000 rakoviny vaječníků, 8000 rakoviny endometria a 3000 diagnóz rakoviny děložního čípku, přičemž některé jsou v době prezentace neléčitelné. Možnosti léčby zahrnují chirurgický zákrok, hormonální terapii, chemoterapii, radioterapii nebo kombinaci, i když paliativní pacienti mohou často mít vysilující symptomy včetně silné bolesti a tvorby píštělí, což ohrožuje kvalitu jejich života.

High Intensity Focused Ultrasound (HIFU) je metoda přesného dodávání ablativního ultrazvuku (US) generovaných vysokých teplot neinvazivně nebo endoluminálně zaměřeného na specifické oblasti v těle pomocí zobrazovacího (ultrazvukového nebo MR) navádění. Intrakavitární nebo endoluminální (také nazývaný transrektální) HIFU byl oceněn Národním institutem klinické dokonalosti (NICE) v léčbě rakoviny prostaty. V současnosti se používá u primární rakoviny prostaty; existují také důkazy, že může být účinný při léčbě recidivy rakoviny prostaty po radioterapii. Krátkodobé a střednědobé údaje ukazují, že HIFU může být ekvivalentní některým současným terapiím rakoviny prostaty, ale se sníženou morbiditou a délkou pobytu. Vzhledem k tomu, že prostata a konečník spolu sousedí, dochází nyní k přirozenému vývoji, který přenáší úspěch v prostatě na sousední konečník/jiné pánevní struktury.

Existuje velká neuspokojená klinická potřeba nových léčebných postupů pro pacienty s reziduálním nebo progredujícím lokálním karcinomem pánve (jako je rektální původ, stejně jako jiné malignity pánve), u kterých jsou všechny současné terapie vyčerpány. Intrakavitární HIFU takovou terapii nabízí.

Počáteční kohortě 20 pacientů bude nabídnuta intrakavitární HIFU pomocí intraluminálního zařízení Sonablate 500 (Sonacare Medical, Charlotte, NC, USA) (v různých dávkách eskalující energie) v celkové anestezii s monitorováním toxicity a ablační účinnosti pomocí pre a zobrazení po ošetření.

Protože žádné z intrakavitárních zařízení dosud nebylo použito přímo u nádorů rektálních, vaginálních, vaječníkových, endometriálních, cervikálních nebo pánevních lymfatických uzlin (ale byly použity v konečníku k léčbě rakoviny prostaty), je důležité, aby bylo možné měřit hladiny energie a výslednou destrukci rakovinné tkáně z řady různých léčebných energií. Tímto způsobem je první fáze této studie ekvivalentní fázi „eskalace dávky“ ve studii o drogách.

Jakmile budou známy optimální energetické hladiny, bezpečnost a léčebný protokol, bude ve fázi II léčeno dalších 30 pacientů. Pacienti podstoupí před a po léčbě MR Imaging za účelem objektivního posouzení nádoru a vyplní dotazníky kvality života, skóre bolesti a funkční dotazníky. Údaje o přežití budou zdokumentovány. Zobrazování po léčbě bude provedeno mezi 3-4 týdny, protože v tomto časovém rámci bude ablativní účinek (nekrotická oblast), jak je vidět u rakoviny prostaty léčené HIFU, jasnější a poskytne užitečná data pro prvek fáze I.

Zkouška bude probíhat ve dvou fázích: konec první fáze (pro regulační požadavky) je definován jako 30 dnů od data, kdy poslední pacient dokončil zkušební terapii. Poté bude zahájena fáze neintervenčního sledování, ve které jsou pacienti sledováni po dobu minimálně 6 měsíců nebo úmrtí.