Badanie roli ultradźwięków przezodbytniczych zogniskowanych o wysokim natężeniu (HIFU) w raku miednicy odbytnicy

AKTUALNE LECZENIE MIEJSCOWO ZAAWANSOWANEGO RAKA MIEDNICY Rak jelita grubego Jest to częsta choroba, z około 40 000 nowych przypadków rocznie w Wielkiej Brytanii. Optymalne wielomodalne zarządzanie rakiem odbytnicy w III i IV stopniu zaawansowania pozostaje coraz większym wyzwaniem. Istnieje duże ryzyko nawrotu miejscowego, a u pacjentów leczonych wyłącznie chirurgicznie zgłaszano słabe przeżycie. Około 20% pacjentów może zgłaszać się z miejscowo zaawansowanymi guzami, które są częściowo lub całkowicie utrwalone (T3/T4). Do niedawna nie było powszechnie akceptowanych i zwalidowanych metod określania przedoperacyjnego miejscowo zaawansowanego raka odbytnicy lub choroby nieresekcyjnej. Zastosowanie przedoperacyjnego rezonansu magnetycznego miednicy (MRI) do przewidywania prawdopodobieństwa uzyskania resekcji R0 (Beets-Tan i in. 2001, Brown i in. 2003) zaowocowało lepszą selekcją. Przedoperacyjna chemioradioterapia może obniżyć stopień zaawansowania guza miejscowo zaawansowanego i skutkować większą częstością resekcji przy zmniejszonym ryzyku wznowy miejscowej (Bosset i wsp. 1993, Rich i wsp. 1995).

Nowotwory ginekologiczne Leczenie innych zaawansowanych nowotworów miednicy mniejszej, w tym raka pochwy, jajnika, trzonu macicy i szyjki macicy, jest podobnie trudne. Nawrót choroby w miejscu resekcji chirurgicznej lub w sąsiednich węzłach chłonnych może również wykluczać dalsze możliwości wyleczenia ze względu na oporność na chemioterapię, osiągnięcie maksymalnych granic bezpieczeństwa radioterapii lub nieodpowiednie opcje chirurgiczne.

Proponuje się, aby High Intensity Focused Ultrasound (HIFU) mogły stać się kolejną metodą leczenia miejscowo zaawansowanej lub nieoperacyjnej choroby miednicy mniejszej.

ZASADY WYKONYWANIA BADANIA Rak jelita grubego Jest to trzecia najczęstsza przyczyna raka i zgonów z powodu raka zarówno u mężczyzn, jak iu kobiet (40 000 zachorowań i prawie 16 000 zgonów rocznie w Wielkiej Brytanii). Na całym świecie jest około 1 miliona przypadków i 500 000 zgonów rocznie. Pierwotne leczenie jest zwykle chirurgiczne z, w odpowiednich przypadkach, terapią adjuwantową lub neoadiuwantową, obecnie obejmującą radioterapię, chemioterapię cytotoksyczną lub kombinację. Niestety, całkowite przeżycie choroby miejscowo zaawansowanej wynosi co najwyżej 50%. Wielu pacjentów z resztkowym, opornym na leczenie lub nawracającym rakiem odbytnicy doświadcza poważnej zachorowalności z powodu naciekania miejscowego guza i niszczenia sąsiednich tkanek, w tym kości, nerwów (kości krzyżowej), pęcherza moczowego i skóry. Poważnie zakłócają one normalne codzienne czynności, zwłaszcza czynność jelit i powodują duży dyskomfort w postaci bólu, a wielu pacjentów wymaga stałych paliatywnych kolostomii.

Nowotwory ginekologiczne Inne zaawansowane nowotwory miednicy mniejszej mogą być równie problematyczne w leczeniu. Rocznie w Wielkiej Brytanii diagnozuje się około 250 przypadków raka pochwy, 7000 przypadków raka jajnika, 8000 przypadków raka endometrium i 3000 przypadków raka szyjki macicy, przy czym niektóre z nich są nieuleczalne w momencie zgłoszenia. Możliwości leczenia obejmują operację, terapię hormonalną, chemioterapię, radioterapię lub kombinację, chociaż pacjenci paliatywni mogą często pozostawać z wyniszczającymi objawami, w tym silnym bólem i powstawaniem przetok, co pogarsza ich jakość życia.

High Intensity Focused Ultrasound (HIFU) to metoda dokładnego dostarczania ablacyjnych ultradźwięków (USA) generowanych w sposób nieinwazyjny lub zogniskowanych wewnątrz światła do określonych obszarów ciała za pomocą obrazowania (ultradźwięki lub MR). Intracavitary lub endo-luminal (zwany także przezodbytniczy) HIFU został oceniony przez National Institute for Clinical Excellence (NICE) w leczeniu raka prostaty. Obecnie jest stosowany w leczeniu pierwotnego raka prostaty; istnieją również dowody na to, że może być skuteczny w leczeniu nawrotów raka prostaty po radioterapii. Dane krótko- i średnioterminowe pokazują, że HIFU może być równoważne niektórym obecnym terapiom raka prostaty, ale przy zmniejszonej zachorowalności i długości pobytu. Ponieważ prostata i odbytnica sąsiadują ze sobą, istnieje teraz naturalna ewolucja, która przekłada sukces w prostacie na sąsiednią odbytnicę/inne struktury miednicy.

Istnieje duże niezaspokojone zapotrzebowanie kliniczne na nowe metody leczenia pacjentów z resztkowym lub postępującym miejscowym rakiem miednicy (takim jak nowotwory pochodzenia odbytniczego, jak również inne nowotwory miednicy), u których wyczerpały się wszystkie obecne terapie. Taką terapię oferuje Intracavitary HIFU.

Początkowej kohorcie 20 pacjentów zostanie zaoferowana intrajamowa HIFU przy użyciu urządzenia Sonacare Medical, Charlotte, NC, USA) do światła jelita (przy różnych, rosnących dawkach energii) w znieczuleniu ogólnym z monitorowaniem toksyczności i skuteczności ablacyjnej przy użyciu przed i obrazowanie po leczeniu.

Ponieważ żadnego z urządzeń do jam ciała nie stosowano jeszcze bezpośrednio w przypadku guzów węzłów chłonnych odbytnicy, pochwy, jajnika, endometrium, szyjki macicy lub miednicy (ale stosowano je w odbytnicy w leczeniu raka prostaty), ważne jest, aby ocenić poziomy energii i wynikającą z tego destrukcję tkanki nowotworowej pod wpływem różnych energii terapeutycznych. W ten sposób pierwsza faza tego badania jest równoważna fazie „eskalacji dawki” badania leku.

Po ustaleniu optymalnych poziomów energii, bezpieczeństwa i protokołu leczenia kolejnych 30 pacjentów zostanie poddanych leczeniu w fazie II. Pacjenci zostaną poddani obrazowaniu MR przed i po leczeniu w celu obiektywnej oceny guza oraz wypełnią kwestionariusze jakości życia, oceny bólu i kwestionariusze funkcjonalne. Dane dotyczące przeżycia zostaną udokumentowane. Obrazowanie po leczeniu zostanie przeprowadzone po 3-4 tygodniach, ponieważ w tym czasie efekt ablacyjny (obszar martwicy) obserwowany w raku prostaty leczonym metodą HIFU stanie się wyraźniejszy, dostarczając użytecznych danych dla elementu fazy I.

Badanie będzie przebiegać dwuetapowo: koniec pierwszej fazy (zgodnie z wymogami regulacyjnymi) to 30 dni od daty zakończenia terapii próbnej przez ostatniego pacjenta. Następnie rozpocznie się nieinterwencyjny etap obserwacji, w którym pacjenci są obserwowani przez co najmniej 6 miesięcy lub śmierć.