Examen du rôle des ultrasons focalisés à haute intensité transrectaux (HIFU) dans le cancer rectal pelvien

TRAITEMENT ACTUEL DU CANCER DU PELVIEN LOCALEMENT AVANCÉ Cancer colorectal Il s'agit d'une affection courante avec environ 40 000 nouveaux cas par an au Royaume-Uni. La prise en charge multimodale optimale du cancer du rectum de stade III et IV reste un défi croissant. Il existe un risque élevé de récidive locale et une faible survie a été rapportée chez les patients traités par chirurgie seule. Environ 20 % des patients peuvent présenter des tumeurs localement avancées, partiellement ou totalement fixées (T3/T4). Jusqu'à récemment, il n'y avait pas de méthodes largement acceptées et validées pour définir en préopératoire un cancer du rectum localement avancé ou une maladie non résécable. L'utilisation de l'imagerie par résonance magnétique (IRM) pelvienne préopératoire pour prédire la probabilité d'obtenir une résection R0 (Beets-Tan et al 2001, Brown et al 2003) a permis d'améliorer la sélection. La chimioradiothérapie préopératoire peut réduire le stade des tumeurs localement avancées et entraîner des taux de résection plus élevés avec un risque réduit de récidive locale (Bosset et al 1993, Rich et al 1995).

Cancers gynécologiques Le traitement d'autres tumeurs malignes pelviennes avancées, notamment les cancers du vagin, de l'ovaire, de l'endomètre et du col de l'utérus, est tout aussi difficile. La récidive de la maladie au site de la résection chirurgicale ou des ganglions lymphatiques adjacents peut également empêcher d'autres options curatives, en raison de la résistance à la chimiothérapie, de l'atteinte des limites maximales de sécurité de la radiothérapie ou d'options chirurgicales inadaptées.

Il est proposé que les ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) puissent devenir une autre modalité de traitement des maladies pelviennes localement avancées ou non résécables.

JUSTIFICATION DE LA RÉALISATION DE L'ÉTUDE Cancer colorectal Il s'agit de la troisième cause de cancer et de décès par cancer chez les hommes et les femmes (40 000 cas et un peu moins de 16 000 décès par an au Royaume-Uni). Dans le monde, il y a environ 1 million de cas et 500 000 décès par an. Le traitement primaire est généralement chirurgical avec, le cas échéant, un traitement adjuvant ou néo-adjuvant incluant actuellement la radiothérapie, la chimiothérapie cytotoxique ou une association. Malheureusement, la survie globale de la maladie localement avancée est au mieux de 50 %. De nombreux patients atteints d'un cancer rectal résiduel, réfractaire ou récurrent souffrent d'une morbidité grave due à une tumeur locale envahissant et détruisant les tissus adjacents, notamment les os, les nerfs (sacrum), la vessie et la peau. Ceux-ci interfèrent gravement avec les activités quotidiennes normales, en particulier la fonction intestinale et provoquent une grande détresse en termes de douleur, de nombreux patients nécessitant des colostomies palliatives permanentes.

Cancers gynécologiques D'autres tumeurs malignes pelviennes avancées peuvent être tout aussi difficiles à gérer avec succès. Chaque année au Royaume-Uni, environ 250 cancers du vagin, 7 000 cancers de l'ovaire, 8 000 cancers de l'endomètre et 3 000 diagnostics de cancer du col de l'utérus sont posés, certains étant incurables au moment de la présentation. Les options de traitement comprennent la chirurgie, l'hormonothérapie, la chimiothérapie, la radiothérapie ou une combinaison, bien que les patients palliatifs puissent souvent se retrouver avec des symptômes débilitants, notamment une douleur intense et la formation de fistules, compromettant leur qualité de vie.

L'échographie focalisée à haute intensité (HIFU) est une méthode permettant de délivrer avec précision des ultrasons ablatifs (US) générés à haute température de manière non invasive ou endo-luminale focalisée sur des zones spécifiques du corps à l'aide d'un guidage par imagerie (échographie ou IRM). Les HIFU intracavitaires ou endo-luminales (également appelées transrectales) ont été évaluées par le National Institute for Clinical Excellence (NICE) dans le traitement du cancer de la prostate. Il est actuellement utilisé pour le cancer primitif de la prostate; il existe également des preuves qu'il peut être efficace dans le traitement de la récidive du cancer de la prostate post-radiothérapie. Les données à court et moyen terme démontrent que l'HIFU peut être équivalent à certains traitements actuels du cancer de la prostate, mais avec une morbidité et une durée de séjour réduites. Comme la prostate et le rectum sont adjacents, il y a maintenant une évolution naturelle pour traduire le succès de la prostate dans le rectum adjacent/d'autres structures pelviennes.

Il existe un important besoin clinique non satisfait de nouveaux traitements pour les patients atteints d'un cancer pelvien local résiduel ou évolutif (tel que d'origine rectale ainsi que d'autres tumeurs malignes pelviennes) chez qui toutes les thérapies actuelles sont épuisées. L'HIFU intracavitaire offre une telle thérapie.

Une première cohorte de 20 patients se verra proposer une HIFU intracavitaire à l'aide du dispositif intra-luminal Sonablate 500 (Sonacare Medical, Charlotte, NC, USA) (à différentes doses d'énergie croissantes) sous anesthésie générale avec surveillance de la toxicité et de l'efficacité ablative par pré et Imagerie post-traitement.

Comme aucun des dispositifs intracavitaires n'a encore été utilisé directement dans les tumeurs des ganglions lymphatiques rectaux, vaginaux, ovariens, endométriaux, cervicaux ou pelviens (mais ont été utilisés dans le rectum pour traiter le cancer de la prostate), il est important d'évaluer les niveaux d'énergie et la destruction résultante des tissus cancéreux à partir d'une variété d'énergies de traitement différentes. De cette manière, la première phase de cet essai équivaut à la phase «d'escalade de dose» d'un essai de médicament.

Une fois que les niveaux d'énergie optimaux, la sécurité et le protocole de traitement seront connus, 30 autres patients seront traités en phase II. Les patients subiront une IRM avant et après le traitement pour évaluer objectivement la tumeur et rempliront des questionnaires de qualité de vie, des scores de douleur et des questionnaires fonctionnels. Les données de survie seront documentées. L'imagerie post-traitement sera réalisée entre 3 et 4 semaines, car dans ce laps de temps, l'effet ablatif (une zone nécrotique) comme on le voit dans le cancer de la prostate traité par HIFU, deviendra plus clair, fournissant des données utiles pour l'élément de phase I.

L'essai se déroulera en deux étapes : la fin de la première phase (pour les exigences réglementaires) est définie comme 30 jours à compter de la date à laquelle le dernier patient a terminé le traitement de l'essai. La phase de suivi non interventionnel débutera alors au cours de laquelle les patients sont suivis pendant au moins 6 mois ou le décès.