Undersøker rollen til transrektal høyintensitetsfokusert ultralyd (HIFU) i rektal bekkenkreft

NUVENDIG BEHANDLING AV LOKALT AVANSERT BEKKENKREFT Kolorektalkreft Dette er en vanlig tilstand med ca. 40 000 nye tilfeller i året i Storbritannia. Den optimale multimodalitetsbehandlingen av stadium III og IV endetarmskreft er fortsatt en økende utfordring. Det er høy risiko for lokalt residiv og dårlig overlevelse er rapportert for pasienter behandlet ved kirurgi alene. Omtrent 20 % av pasientene kan ha lokalt avanserte svulster, som er delvis eller helt fiksert (T3/T4). Inntil nylig har det ikke vært allment aksepterte og validerte metoder for å definere preoperativt verken lokalt avansert rektalkreft eller uopererbar sykdom. Bruken av preoperativ bekkenmagnetisk resonansavbildning (MRI) for å forutsi sannsynligheten for å oppnå en R0-reseksjon (Beets-Tan et al 2001, Brown et al 2003) har resultert i forbedret seleksjon. Preoperativ kjemoradioterapi kan senke lokalt avanserte svulster, og resultere i at høyere reseksjonsrater oppnås med redusert risiko for lokalt residiv (Bosset et al 1993, Rich et al 1995).

Gynekologiske kreftformer Behandling av andre avanserte bekkenkreftformer, inkludert vaginal-, eggstok-, endometrie- og livmorhalskreft, er på samme måte utfordrende. Sykdomsresidiv på stedet for kirurgisk reseksjon eller tilstøtende lymfeknuter kan også utelukke ytterligere kurative alternativer, på grunn av kjemoterapiresistens, oppnåelse av maksimale sikre strålebehandlingsgrenser eller uegnede kirurgiske alternativer.

Det foreslås at High Intensity Focused Ultrasound (HIFU) kan bli en annen behandlingsform ved lokalt avansert eller ikke-opererbar bekkensykdom.

RASIONAL FOR UTFØRELSE AV STUDIEN Kolorektal kreft Dette er den tredje vanligste årsaken til kreft og kreftdød hos både menn og kvinner (40 000 tilfeller og i underkant av 16 000 dødsfall per år i Storbritannia). På verdensbasis er det omtrent 1 million tilfeller og 500 000 dødsfall per år. Primærbehandling er vanligvis kirurgisk med, i passende tilfeller, adjuvant eller neo-adjuvant terapi som for tiden inkluderer strålebehandling, cellegift eller en kombinasjon. Dessverre er den totale overlevelsen av lokalt avansert sykdom i beste fall 50 %. Mange pasienter som har gjenværende, refraktær eller tilbakevendende endetarmskreft opplever alvorlig sykelighet fra lokal svulst som invaderer og ødelegger tilstøtende vev inkludert bein, nerver (sacrum), blære og hud. Disse forstyrrer i alvorlig grad normale daglige aktiviteter, spesielt tarmfunksjonen og forårsaker store plager i form av smerte, med mange pasienter som trenger permanent palliativ kolostomi.

Gynekologiske kreftformer Andre avanserte maligniteter i bekkenet kan være like problematiske å behandle vellykket. Årlig i Storbritannia stilles det omtrent 250 vaginalkreft, 7000 eggstokkreft, 8000 endometriekreft og 3000 livmorhalskreftdiagnoser, hvorav noen er uhelbredelige på presentasjonstidspunktet. Behandlingsalternativer inkluderer kirurgi, hormonell terapi, kjemoterapi, strålebehandling eller en kombinasjon, selv om palliative pasienter ofte kan sitte igjen med svekkende symptomer, inkludert sterke smerter og fisteldannelse, og kompromittere deres livskvalitet.

High Intensity Focused Ultrasound (HIFU) er en metode for nøyaktig å levere ablativ ultralyd (US) genererte høye temperaturer, ikke-invasivt eller endo-luminalt fokusert til spesifikke områder i kroppen ved hjelp av bildebehandling (ultralyd eller MR) veiledning. Intrakavitær eller endo-luminal (også kalt transrektal) HIFU har blitt vurdert av National Institute for Clinical Excellence (NICE) i behandlingen av prostatakreft. Det brukes for tiden for primær prostatakreft; det er også bevis på at det kan være effektivt i behandling av tilbakefall av prostatakreft etter strålebehandling. Kort- og mellomlangsiktige data viser at HIFU kan være ekvivalent med noen nåværende prostatakreftbehandlinger, men med redusert sykelighet og liggetid. Ettersom prostata og rektum er tilstøtende, er det nå en naturlig utvikling for å oversette suksessen i prostata til tilstøtende rektum/andre bekkenstrukturer.

Det er et stort udekket klinisk behov for nye behandlinger for pasienter med gjenværende eller progredierende lokal bekkenkreft (slik som rektal opprinnelse så vel som andre maligne kreftformer i bekkenet) hvor all gjeldende behandling er uttømt. Intrakavitær HIFU tilbyr en slik terapi.

En første kohort på 20 pasienter vil bli tilbudt intrakavitær HIFU ved bruk av Sonablate 500 (Sonacare Medical, Charlotte, NC, USA) intraluminal enhet (ved forskjellige, økende energidoser) under generell anestesi med overvåking for toksisitet og ablativ effekt ved bruk av pre- og bildediagnostikk etter behandling.

Siden ingen av de intrakavitære enhetene ennå har blitt brukt i rektale, vaginale, ovarie-, endometriale, livmorhals- eller bekkenlymfeknutesvulster (men har blitt brukt i endetarmen for å behandle prostatakreft), er det viktig å måle energinivåene og resulterende ødeleggelse av kreftvev fra en rekke forskjellige behandlingsenergier. På denne måten tilsvarer den første fasen av denne utprøvingen "dose-eskaleringsfasen" i en legemiddelutprøving.

Når det optimale energinivået, sikkerheten og behandlingsprotokollen er kjent, vil ytterligere 30 pasienter bli behandlet i fase II. Pasienter vil gjennomgå MR-avbildning før og etter behandling for å objektivt vurdere svulsten og vil fylle ut livskvalitetsspørreskjemaer, smerteskåre og funksjonelle spørreskjemaer. Overlevelsesdata vil bli dokumentert. Bildediagnostikk etter behandling vil bli utført etter mellom 3-4 uker, da innen denne tidsrammen vil den ablative effekten (et nekrotisk område) som sees ved prostatakreft behandlet med HIFU, bli klarere og gi nyttige data for fase I-elementet.

Forsøket vil gå i to stadier: slutten av den første fasen (for regulatoriske krav) er definert som 30 dager fra datoen da siste pasient har fullført prøvebehandlingen. Det ikke-intervensjonelle oppfølgingsstadiet vil da starte der pasienter følges opp i minimum 6 måneder eller død.