Onderzoek naar de rol van transrectale High Intensity Focused Ultrasound (HIFU) bij rectale bekkenkanker

HUIDIGE BEHANDELING VAN LOKAAL GEAVANCEERDE BEKKENKANKER Colorectale kanker Dit is een veel voorkomende aandoening met ongeveer 40.000 nieuwe gevallen per jaar in het Verenigd Koninkrijk. Het optimale multimodaliteitsmanagement van stadium III & IV endeldarmkanker blijft een steeds grotere uitdaging. Er is een hoog risico op lokaal recidief en een slechte overleving is gemeld voor patiënten die alleen door een operatie werden behandeld. Ongeveer 20% van de patiënten kan zich presenteren met lokaal gevorderde tumoren, die gedeeltelijk of volledig zijn gefixeerd (T3/T4). Tot voor kort waren er geen algemeen aanvaarde en gevalideerde methoden om preoperatief ofwel lokaal gevorderde endeldarmkanker ofwel inoperabele ziekte te definiëren. Het gebruik van pre-operatieve bekken magnetische resonantie beeldvorming (MRI) om de waarschijnlijkheid van het bereiken van een R0-resectie te voorspellen (Beets-Tan et al. 2001, Brown et al. 2003) heeft geresulteerd in verbeterde selectie. Pre-operatieve chemoradiotherapie kan lokaal gevorderde tumoren vertragen en resulteren in hogere resectiepercentages die worden bereikt met een verminderd risico op lokaal recidief (Bosset et al. 1993, Rich et al. 1995).

Gynaecologische kankers De behandeling van andere gevorderde kankers in het bekken, waaronder vaginale, eierstok-, endometrium- en baarmoederhalskanker, is eveneens een uitdaging. Herhaling van de ziekte op de plaats van chirurgische resectie of aangrenzende lymfeklieren kan ook verdere curatieve opties uitsluiten vanwege chemotherapieresistentie, het bereiken van maximaal veilige limieten voor radiotherapie of ongeschikte chirurgische opties.

Er wordt voorgesteld dat High Intensity Focused Ultrasound (HIFU) een andere behandelmethode kan worden bij lokaal gevorderde of inoperabele bekkenziekte.

RATIONALE VOOR HET UITVOEREN VAN DE STUDIE Colorectale kanker Dit is de derde meest voorkomende oorzaak van kanker en overlijden door kanker bij zowel mannen als vrouwen (40.000 gevallen en iets minder dan 16.000 sterfgevallen per jaar in het VK). Wereldwijd zijn er ongeveer 1 miljoen gevallen en 500.000 doden per jaar. De primaire behandeling is gewoonlijk chirurgisch met, in passende gevallen, adjuvante of neo-adjuvante therapie die momenteel radiotherapie, cytotoxische chemotherapie of een combinatie daarvan omvat. Helaas is de algehele overleving van lokaal gevorderde ziekte op zijn best 50%. Veel patiënten met residuele, refractaire of recidiverende rectumkanker ervaren ernstige morbiditeit door lokale tumor die aangrenzende weefsels binnendringt en vernietigt, waaronder bot, zenuwen (sacrum), blaas en de huid. Deze interfereren ernstig met de normale dagelijkse activiteiten, met name de darmfunctie, en veroorzaken veel leed in termen van pijn, waarbij veel patiënten permanente palliatieve colostoma's nodig hebben.

Gynaecologische kankers Andere geavanceerde bekken maligniteiten kunnen net zo problematisch zijn om succesvol te behandelen. Jaarlijks worden in het VK ongeveer 250 vaginale kanker, 7000 eierstokkanker, 8000 endometriumkanker en 3000 baarmoederhalskanker gediagnosticeerd, waarvan sommige ongeneeslijk zijn op het moment van presentatie. Behandelingsopties omvatten chirurgie, hormonale therapie, chemotherapie, radiotherapie of een combinatie, hoewel palliatieve patiënten vaak slopende symptomen kunnen hebben, waaronder ernstige pijn en fistelvorming, wat hun kwaliteit van leven in gevaar brengt.

High Intensity Focused Ultrasound (HIFU) is een methode voor het nauwkeurig afleveren van ablatieve ultrageluid (US) gegenereerde hoge temperaturen, niet-invasief of endo-luminaal gericht op specifieke gebieden in het lichaam met behulp van beeldvormende (echografie of MR) begeleiding. Intracavitair of endo-luminaal (ook wel transrectaal genoemd) HIFU is beoordeeld door het National Institute for Clinical Excellence (NICE) voor de behandeling van prostaatkanker. Het wordt momenteel gebruikt voor primaire prostaatkanker; er zijn ook aanwijzingen dat het effectief kan zijn bij de behandeling van recidief van prostaatkanker na radiotherapie. Gegevens op korte en middellange termijn tonen aan dat HIFU gelijkwaardig kan zijn aan sommige huidige prostaatkankertherapieën, maar met verminderde morbiditeit en verblijfsduur. Aangezien de prostaat en het rectum aangrenzend zijn, is er nu een natuurlijke evolutie om het succes in de prostaat te vertalen naar het aangrenzende rectum/andere bekkenstructuren.

Er is een grote onvervulde klinische behoefte aan nieuwe behandelingen voor patiënten met resterende of voortschrijdende lokale bekkenkanker (zoals rectale oorsprong en andere bekkenmaligniteiten) bij wie alle huidige therapieën zijn uitgeput. Intracavitaire HIFU biedt zo'n therapie aan.

Een eerste cohort van 20 patiënten krijgt intracavitaire HIFU aangeboden met behulp van het Sonablate 500 (Sonacare Medical, Charlotte, NC, VS) intraluminale apparaat (met verschillende, toenemende energiedoses) onder algemene verdoving met monitoring op toxiciteit en ablatieve werkzaamheid met pre- en beeldvorming na de behandeling.

Aangezien geen van de intracavitaire apparaten tot nu toe rechtstreeks is gebruikt bij rectale, vaginale, ovarium-, endometrium-, cervicale of bekkenlymfekliertumoren (maar wel in het rectum is gebruikt om prostaatkanker te behandelen), is het belangrijk dat de energieniveaus worden gemeten en resulterende vernietiging van kankerweefsel door een verscheidenheid aan verschillende behandelingsenergieën. Op deze manier komt de eerste fase van deze studie overeen met de 'dose-escalatie'-fase van een geneesmiddelenstudie.

Zodra het optimale energieniveau, de veiligheid en het behandelprotocol bekend zijn, zullen in fase II nog eens 30 patiënten worden behandeld. Patiënten ondergaan voor- en nabehandeling met MR-beeldvorming om de tumor objectief te beoordelen en zullen vragenlijsten over de kwaliteit van leven, pijnscores en functionele vragenlijsten invullen. Overlevingsgegevens worden gedocumenteerd. Beeldvorming na de behandeling zal tussen 3-4 weken worden uitgevoerd, aangezien binnen dit tijdsbestek het ablatieve effect (een necrotisch gebied) zoals waargenomen bij prostaatkanker behandeld met HIFU duidelijker zal worden, wat bruikbare gegevens oplevert voor het Fase I-element.

De proef zal in twee fasen verlopen: het einde van de eerste fase (voor wettelijke vereisten) wordt gedefinieerd als 30 dagen vanaf de datum waarop de laatste patiënt de proeftherapie heeft voltooid. Daarna start de niet-interventionele follow-upfase waarin patiënten minimaal 6 maanden worden gevolgd of overlijden.