Proprioceptivní funkce, posturální stabilita a klinický výsledek po rekonstrukční operaci předního zkříženého vazu se zachováním pahýlu

Přední zkřížený vaz (ACL) je dobře známo, že je primárním stabilizátorem kolena, který by mohl být narušen poškozením vazu, což by způsobilo různé funkční deficity. V současné době je rekonstrukce ACL běžným zaměřením managementu na obnovu stability. Kromě stabilizace kloubu je další funkcí ACL, která byla také široce studována, propriocepce, definovaná jako systém vnímání a pohybu kloubní polohy.

Proprioceptivní funkce lidského ACL byla uznávána od 80. let 20. století. První studie popisuje přítomnost mechanoreceptorů v lidských ACL vláknech. Studie dále prokázala, že ACL je značně inervována nervovými elementy.

Četné studie uvádějí, že ACL je bohatý na mechanoreceptory, které přispívají k proprioceptivní funkci. Jedna studie na 29 zbytcích ACL uvedla, že ve zbytku jsou mechanoreceptory včetně Ruffiniho, Paciniho receptorů, receptorů podobných Golgiho šlachám a volných nervových zakončení a ukázala, že počet mechanoreceptorů významně souvisí s přesností kloubního vnímání. Jiná studie provedená stejnou skupinou výzkumníků uvedla, že somatosenzorický evokovaný potenciál mohl být zaznamenán ve zbytcích ACL po elektrické stimulaci, potvrdilo se, že původní senzorické neurony jsou do určité míry zachovány, což může pomoci neuralizaci štěpu a obnovení funkce kolena. To se dále shoduje s různými studiemi, že u kolena s deficitem ACL je ztráta proprioceptivní funkce hlášena s korelací s počtem mechanoreceptorů. V důsledku toho přichází s myšlenkou, že zachování zbytku ACL by mělo pomoci zachovat nebo usnadnit proprioceptivní funkci operační technikou augmentace ACL.

Augmentace ACL je relativně nová technika, která zachovává a rozšiřuje zbytek ACL pomocí extra štěpu. Pokud při artroskopickém vyšetření některý ze svazků ACL, anteromediální (AM) a posterolaterální (PL), vykazuje částečný zbytek natržení přiměřené velikosti, tloušťky a napětí, lze místo rekonstrukce celého vazu provést augmentaci. Místo odstranění zbývajícího pahýlu by byl co nejvíce zachován a byla by provedena formální rekonstrukce ACL. Běžně používaný štěp je jednosvazkový autogenní šlacha semitendinosus gracilis. Protože zadržující vlákno ACL obsahuje mechanoreceptor zodpovědný za propriocepci, má se za to, že lepší propriocepce kolena a posturální smysl by bylo možné dosáhnout zachováním zbytku ACL. Očekává se také lepší vaskularizace a silnější mechanická ochrana, protože nativní vlákno ACL je zachováno.

Současným řešením parciálního slzného poranění ACL je především konzervativní léčba a chirurgická léčba včetně rekonstrukce a augmentace. Pro augmentaci je běžnou praxí provést "Selektivní rekonstrukci svazku", to znamená rekonstruovat roztržený svazek, buď rekonstrukci AM nebo PL, a zachovat zbývající neporušený.

Klinické přínosy augmentace ACL byly popsány v několika studiích. Studie prokázala dobré klinické výsledky ve skóre hodnocení kolenního kloubu International Knee Documentation Commitee (IKDC), Cincinnati Knee Score a KT1000 při augmentaci pomocí autologní zdvojené a ztrojnásobené semitendinózní (selektivní AM nebo PL) rekonstrukce 1 rok po operaci.

Jiná srovnávací studie mezi augmentací ACL (selektivní rekonstrukcí AM nebo PL) a rekonstrukcí prokázala vynikající výsledky v přední stabilitě kolena v klinických testech, KT2000 a smyslu polohy kolenního kloubu ve skupině s augmentací po 2letém období sledování. Tato studie prokázala pouze pooperační srovnání a alogenní štěp fascia lata byl také použit v kontrolní rekonstrukční skupině, což není běžný štěp používaný při operaci ACL v lokálním prostředí. Navíc, protože hodnocení se provádí 2 roky po operaci, bezprostřednější a časnější pooperační účinek této chirurgické techniky je stále sporný.

Jak bylo uvedeno výše, augmentace ACL může mít potenciální klinické výhody včetně lepší stability kolena, mechanické pevnosti a proprioceptivní funkce, ale důkazy o dřívějším účinku této techniky stále chybí, přičemž smysl pro pozici kloubu prokázala pouze jedna studie. Vzhledem k popularitě této relativně nové techniky a potenciálnímu přínosu pro propriocepci si zaslouží další výzkum zaměřený na studium rozdílu v klinickém a propriocepčním výsledku z rekonstrukce. Proto je provedena srovnávací studie o rozdílu v propriocepci kolene a posturální stabilitě mezi augmentací ACL a rekonstrukcí, včetně časného pooperačního hodnocení.

Pokud je v lokálním prostředí zjištěno, že poranění ACL bylo částečně odtrženo z předoperačního zobrazení magnetickou rezonancí (MRI), chirurgové by se pokusili co nejvíce zachovat zbývající pahýl pomocí jediné svazkové rekonstrukce ACL provedené intraoperačně. Aby byl současný výsledek studie smysluplný a mohl být zobecněn v místním prostředí, je augmentace ACL přejmenována na chirurgii ACL pahýl zachovávající, což je běžná praxe v místním prostředí.