Funkcja proprioceptywna, stabilność posturalna i wyniki kliniczne po operacji rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego z zachowaniem kikuta

Więzadło krzyżowe przednie (ACL) jest dobrze znane jako główny stabilizator kolana, który zostałby naruszony przez uszkodzenie więzadła, powodując różne deficyty funkcjonalne. Obecnie rekonstrukcja ACL jest powszechnym zabiegiem skupiającym się na przywróceniu stabilności. Oprócz stabilizacji stawu, propriocepcja, zdefiniowana jako system wyczuwania pozycji i ruchu stawu, jest kolejną funkcją ACL, która również była szeroko badana.

Proprioceptywna funkcja ludzkiego ACL jest znana od lat 80-tych. W pierwszym badaniu opisano obecność mechanoreceptorów we włóknach ACL człowieka. Badanie wykazało ponadto, że ACL jest intensywnie unerwiony przez elementy nerwowe.

Liczne badania wykazały, że ACL jest bogata w mechanoreceptory, które przyczyniają się do funkcji proprioceptywnej. Jedno badanie dotyczące pozostałości 29 ACL wykazało, że w pozostałościach znajdują się mechanoreceptory, w tym receptory Ruffiniego, Paciniego, receptory przypominające narząd ścięgien Golgiego i wolne zakończenia nerwowe, i wykazało, że liczba mechanoreceptorów jest istotnie związana z dokładnością wyczucia stawów. Inne badanie przeprowadzone przez tę samą grupę badaczy wykazało, że somatosensoryczny potencjał wywołany można zarejestrować w pozostałościach ACL po stymulacji elektrycznej, potwierdzono, że pierwotne neurony czuciowe są zachowane do pewnego stopnia, co może pomóc w neuralizacji przeszczepu i przywróceniu funkcji kolana. To dalej odbija się echem w różnych badaniach, w których w kolanie z niedoborem ACL zgłaszano utratę funkcji proprioceptywnej z korelacją z liczbą mechanoreceptorów. W rezultacie pojawia się pomysł, że zachowanie resztek ACL powinno pomóc w utrzymaniu lub ułatwieniu funkcji proprioceptywnej, poprzez technikę operacyjną augmentacji ACL.

Powiększanie ACL jest stosunkowo nową techniką, która zachowuje i powiększa pozostałą część ACL za pomocą dodatkowego przeszczepu. W badaniu artroskopowym, jeśli którykolwiek z wiązek ACL, przednio-przyśrodkowy (AM) i tylno-boczny (PL), wykazuje częściowe rozdarcie o rozsądnej wielkości, grubości i napięciu, zamiast rekonstrukcji całego więzadła można wykonać augmentację. Zamiast usuwać pozostały kikut, należy zachować go w jak największym stopniu i przeprowadzić formalną rekonstrukcję ACL. Powszechnie stosowanym przeszczepem jest jednopęczkowe autogenne ścięgno mięśnia półścięgnistego smukłego. Ponieważ włókno podtrzymujące ACL zawiera mechanoreceptor odpowiedzialny za propriocepcję, uważa się, że lepszą propriocepcję kolana i poczucie postawy można osiągnąć poprzez zachowanie pozostałości ACL. Oczekuje się również lepszego unaczynienia i silniejszej ochrony mechanicznej, ponieważ natywne włókno ACL jest zachowane.

Obecne postępowanie w częściowym uszkodzeniu ACL to głównie leczenie zachowawcze i chirurgiczne, w tym rekonstrukcja i augmentacja. W przypadku augmentacji powszechną praktyką jest wykonanie „selektywnej rekonstrukcji wiązki”, to znaczy zrekonstruowanie rozdartej wiązki, rekonstrukcji AM lub PL i zachowanie pozostałej nienaruszonej.

Kliniczne korzyści z augmentacji ACL zostały opisane w kilku badaniach. Badanie wykazało dobre wyniki kliniczne w ocenie stawu kolanowego International Knee Documentation Commitee (IKDC), Cincinnati Knee Score i KT1000 w augmentacji przy użyciu autologicznej rekonstrukcji podwójnego i potrójnego mięśnia półścięgnistego (selektywna AM lub PL) po 1 roku od operacji.

Inne badanie porównawcze pomiędzy augmentacją ACL (selektywna rekonstrukcja AM lub PL) a rekonstrukcją wykazało lepszy wynik w zakresie stabilności przedniej kolana w testach klinicznych, KT2000 i wyczucia pozycji stawu kolanowego w grupie z augmentacją w 2-letnim okresie obserwacji. To badanie wykazało jedynie porównanie pooperacyjne, a allogeniczny przeszczep powięzi szerokiej zastosowano również w kontrolnej grupie rekonstrukcyjnej, co nie jest powszechnym przeszczepem stosowanym w chirurgii ACL w warunkach lokalnych. Ponadto, ponieważ ocenę przeprowadza się 2 lata po operacji, bardziej bezpośredni i wczesny efekt pooperacyjny tej techniki chirurgicznej jest nadal wątpliwy.

Jak wspomniano powyżej, augmentacja ACL może mieć potencjalne korzyści kliniczne, w tym lepszą stabilność kolana, siłę mechaniczną i funkcję proprioceptywną, jednak wciąż brakuje dowodów na wcześniejsze efekty tej techniki, a wyczucie pozycji w stawie zostało wykazane tylko w jednym badaniu. Ze względu na popularność tej stosunkowo nowej techniki i potencjalne korzyści dla propriocepcji, zasługuje ona na dalsze badania nad badaniem różnic zarówno w wynikach klinicznych, jak i propriocepcji po rekonstrukcji. Dlatego przeprowadza się badanie porównawcze dotyczące różnic w propriocepcji stawu kolanowego i stabilności posturalnej między augmentacją a rekonstrukcją ACL, z uwzględnieniem wczesnej oceny pooperacyjnej.

W warunkach lokalnych, jeśli uszkodzenie ACL zostanie zauważone jako częściowo oderwane od przedoperacyjnego obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (MRI), chirurdzy staraliby się zachować pozostały kikut w jak największym stopniu za pomocą rekonstrukcji pojedynczego pęczka ACL wykonywanej śródoperacyjnie. Aby obecny wynik badania był znaczący i można go było uogólnić w warunkach lokalnych, augmentacja ACL została przemianowana na operację zachowującą kikut ACL, co jest powszechną praktyką w warunkach lokalnych.