Použijte Art-assist a Neupogen k léčbě chronické ischemie končetin

Tento protokol je dalším klinickým krokem v našem biochemickém hodnocení přístupu buněčné terapie k léčbě chronické ischemie ohrožující končetiny (CLI). Stručně řečeno, schopnost zvětšit kolaterální tepny ("arteriogeneze") a stimulovat růst nových kapilár, arteriol a venul na úrovni tkáně ("angiogeneze") je vrozená. Vyšetřovatelé připisují selhání, k němuž došlo v CLI, ischemické prostředí. V našem prvním protokolu vyšetřovatelé použili externí naprogramované pneumatické kompresní zařízení (Art-Assist Device) ke zlepšení hemodynamiky v končetině a hlavně k zajištění „zapnutí“ k aktivaci endotelu, aby mohla začít arteriogeneze. Tento nový protokol představuje druhý krok ke zlepšení tohoto prostředí; zlepšení buněčného deficitu a proteinové signalizace. Vyšetřovatelé hledají proteomická, biochemická a cytometrická data potřebná k upřesnění přístupu, aby bylo možné provést klinickou studii. Tento projekt bude využívat produkty schválené FDA a hrazené CMS.

Odůvodnění

Neovaskularizace u CLI selhává z hemodynamických ("A") a buněčných ("B") důvodů:

A) Hemodynamické selhání způsobené víceúrovňovým arteriálním okluzivním onemocněním vede k:

1. Útlum infragenikulačního endoteliálního smykového napětí: Bez tohoto stimulu nejsou endoteliální buňky lemující malé kolaterální artérie indukovány k přitahování a zachycování cirkulujících monocytů a progenitorových buněk, které by řídily arteriogenezi.
2. Zhoršený přítok okysličené výživné krve do ischemické tkáně
3. Zhoršené odstraňování odpadních produktů metabolismu z ischemické tkáně
4. Zhoršené šíření proteinových signálů z ischemické tkáně, které by rekrutovaly proangiogenní reparativní buňky.
5. Zhoršený příchod těchto proangiogenních buněk do ischemické tkáně. B) Nedostatek v populaci cirkulujících progenitorových buněk: Tyto buňky se účastní angiogeneze a arteriogeneze. U pacientů s CLI jsou deficitní v počtu a ve funkci.

C) Zhoršená imunita. I když se průtok krve zlepší, existuje populace pacientů, kteří infekci stále podlehnou. Část z toho souvisí se špatným ošetřováním ran, druhá je narušená imunita.

Náš přístup k buněčné terapii je navržen tak, aby řešil každý z nich. Konkrétně:

A) Hemodynamické selhání způsobené víceúrovňovým arteriálním okluzivním onemocněním bude korigováno nošením zařízení ACI, které

1. Obnovuje smykové napětí endotelu potřebné k aktivaci vaskulárního endotelu, aby se nastartoval proces arteriogeneze.
2. Zvyšuje dodávku okysličené výživné krve do ischemické tkáně
3. Odstraňuje odpadní produkty metabolismu z ischemické tkáně
4. Zvyšuje šíření proteinových signálů z ischemické tkáně, které by rekrutovaly proangiogenní reparativní buňky.
5. Zvyšuje dodávání těchto proangiogenních buněk zpět do ischemické tkáně.

B) Nedostatek v populaci cirkulujících progenitorových buněk bude opraven:

G-CSF (Nuopogen, Amgen Inc.) je schválen FDA pro mobilizaci progenitorových/kmenových buněk. Klinicky se používá jako samostatná neovaskularizační terapie. Vyšetřovatelé jej použijí v tomto protokolu k nápravě deficitu této vitální buněčné populace u pacientů s CLI, čímž se zvýší arteriogeneze a angiogeneze. Vyšetřovatelé budou měřit jeho biochemický dopad.

C) Bude řešena narušená imunita G-CSF (Nuopogen, Amgen Inc.) je schválen FDA pro korekci imunologického deficitu po cytotoxické chemoterapii. CLI se vyskytuje u starších, často diabetických, pacientů s narušenou imunitou. Amputace nastávají, když se infekce objeví v přední části nohy a dosáhnou střední části nohy.

Naše hypotéza je taková, že kombinované použití PPCD a G-CSF podpoří arteriogenezi. Výzkumníci mají omezené, ale silné klinické důkazy, že tento kombinovaný přístup dramaticky zlepšuje průtok krve. Nedávno dokončený projekt IRB (IRB#12-1198) se zaměřil na biochemii PPCD. Toto předložení se zabývá biochemickým dopadem PPCD a G-CSF společně.

B. CÍLE:

Specifický cíl 1: je změřit vliv mobilizace progenitorových buněk na výzkumníky proteomického profilu PPCD odvozený během našeho nedávno dokončeného protokolu (IRB # 12-1198). Zařazeno bude deset pacientů s CLI. Všichni budou nosit PPCD jako dříve. Všichni dostanou 10 mcg/kg filgrastimu (Nuopogen, Amgen Inc.) na celkem 5 dávek. Indikací schválenou FDA je mobilizace kmenových buněk. Dozimetrie je méně agresivní než etiketa produktu, protože dozimetrie je rozložena na jednou za 72 hodin spíše než jednou denně. FDA udělil PI výjimku IND pro tento dávkovací interval. Stejně jako u našeho prvního protokolu, cytometrie poskytne distribuci progenitorových CD34+ a VEGFR2+ buněk a monocytů (CD14+). Jako referenční bod bude měřena distribuce zralých cirkulujících endoteliálních buněk (CD31+). Stejně jako u našeho prvního protokolu výzkumníci provedou proteomický průzkum měření hladin cytokinů spojených s arteriogenezí a také sérového dusitanu (odraz aktivity syntázy oxidu dusnatého).

Specifický cíl 2: vyšetřovatelé budou zkoumat souvislost mezi těmito biochemickými údaji, hemodynamickým testováním a klinickým průběhem (zmírnění nebo progrese klidové ischemické bolesti přednoží a ischemických ran přednoží) po dobu 6 měsíců.

Uspořádání studie: Bude přijato deset pacientů s CLI s ischemickou klidovou bolestí přednoží, nehojící se ulcerací nebo suchou gangrénou přednoží. Budou již podrobeni standardnímu hodnocení péče, včetně hemodynamického testování a duplexního ultrazvukového vymezení anatomie tepen v neinvazivní vaskulární laboratoři. Pacienti s okluzivním onemocněním tibiální arterie, s normální nebo korigovanou anatomií proximální aorto-ilio-femorální arterie, dostanou možnost zařazení místo operace nebo katetrizační revaskularizace. Používání PPCD bude pokračovat, dokud přítomné symptomy nevymizí nebo nebude nutná tradiční revaskularizace k dosažení záchrany končetiny. Jediné tři dodatky k našemu prvnímu IRB podání (IRB#12-1198) jsou:

1. Všichni dostanou 10 mcg/kg filgrastimu (Nuopogen, Amgen Inc.) na celkem 5 dávek.
2. 30denní návštěva CRC bude nahrazena 14denní návštěvou.
3. Cytometrie bude také provedena na 14denní návštěvě. Stejně jako v našem prvním IRB podání slouží každý pacient jako jeho vlastní kontrola. Na každého pacienta budou analyzovány dva „páry“ krevních vzorků. "Pár" zahrnuje flebotomii před a bezprostředně po dvou hodinách PPCD. První pár se získá při zápisu do CRC. Druhý pár bude proveden o 2 týdny později 18-24 hodin po poslední dávce G-CSF. Pacient se vrátí ke standardnímu klinickému hodnocení s opakovaným hemodynamickým testováním 6 měsíců po tomto 14denním hodnocení CRC.

Základní návštěva (klinika cévní chirurgie):

1. Pacienti podstoupí standardní anamnézu a fyzikální (H&P) vyšetření.
2. Další standardní testy péče budou zahrnovat: duplexní ultrazvuk (DUS), tlaky v kotníku a prstech.
3. Po ověření, že je pacient způsobilý (na základě kritérií pro zařazení/vyloučení), bude pacientovi vysvětlen ICF (formulář informovaného souhlasu), aby bylo možné lépe vysvětlit studii a požádat o povolení k účasti.

Den 1 (v CRC; Centrum klinického výzkumu, University of Chicago): Následující postupy budou provedeny v tomto pořadí:

1. Počáteční odběry krve (20 ml)
2. Každému pacientovi bude subkutánně podána dávka Nuopogenu (10 mcg/kg).
3. Pacienti pak budou nosit PPCD v sedě (2 hodiny).
4. Po 2 hodinách používání PPCD bude proveden další odběr krve (20 ml).
5. Pacient bude mít dostatek času na vyplnění dotazníků o kvalitě života a koordinátor studie bude v tuto chvíli k dispozici, aby pacientovi pomohl.
6. Vzorky krve budou zaslány Dr. T.C. HE, PhD Lab pro analýzu.

Dny 4, 7, 10 a 13 (doma nebo na klinice): Budou provedeny následující procedury:

1. Zdravotní sestra nebo P.I. bude podávat injekci Nuopogenu (10 mcg/kg) subkutánně každý 3. den, celkem 5 injekcí Nuopogenu.
2. Pacient bude pokračovat v používání PPCD každý den, alespoň 3 hodiny denně, dokud příznaky nevymizí.

Den 14 (v CRC; Centrum klinického výzkumu, University of Chicago): Následující postupy budou provedeny v tomto pořadí:

1. Počáteční odběr krve (20 ml), 18-24 hodin po 5. injekci Nuopogenu. Vzorky krve budou zaslány Dr. T.C. On, PhD Lab pro biochemickou analýzu.
2. Pacienti pak budou nosit PPCD po dobu 2 hodin v sedě.
3. Těsně před koncem 2hodinového používání PPCD bude proveden další odběr krve (20 ml).
4. QOL vyplní pacient.
5. Pacient vrátí prázdné lahvičky Nuopogenu.