Use Art-assist y Neupogen para tratar la isquemia crónica de las extremidades

Este protocolo es el siguiente paso clínico en nuestra evaluación bioquímica de un enfoque de terapia celular para tratar la isquemia crónica que amenaza las extremidades (CLI). Brevemente, la capacidad de aumentar el tamaño de las arterias colaterales ("arteriogénesis") y de estimular el crecimiento de nuevos capilares, arteriolas y vénulas a nivel tisular ("angiogénesis") es innata. Los investigadores atribuyen el hecho de que esto no ocurra en CLI al entorno isquémico. En nuestro primer protocolo, los investigadores utilizaron un dispositivo externo de compresión neumática programada (Dispositivo Art-Assist) para mejorar la hemodinámica en la extremidad y, lo que es más importante, proporcionar el "interruptor de encendido" para activar el endotelio para que pueda comenzar la arteriogénesis. Este nuevo protocolo proporciona el segundo paso para mejorar este entorno; mejorando el déficit celular y la señalización proteica. Los investigadores están buscando los datos proteómicos, bioquímicos y de citometría necesarios para refinar el enfoque de modo que se pueda realizar un ensayo clínico. Este proyecto utilizará productos aprobados por la FDA y reembolsados ​​por CMS.

Razón fundamental

La neovascularización en CLI falla por razones hemodinámicas ("A") y celulares ("B"):

A) La falla hemodinámica causada por la enfermedad oclusiva arterial multinivel conduce a:

1. Atenuación de la tensión de cizallamiento endotelial infrageniculada: sin este estímulo, las células endoteliales que recubren las arterias colaterales pequeñas no se ven inducidas a atraer y capturar monocitos circulantes y células progenitoras que orquestarían la arteriogénesis.
2. Deterioro del flujo de entrada de sangre nutritiva oxigenada en el tejido isquémico
3. Alteración de la eliminación de productos de desecho del metabolismo del tejido isquémico
4. Alteración de la difusión de señales de proteínas del tejido isquémico que reclutarían células reparadoras proangiogénicas.
5. Alteración de la llegada de estas células proangiogénicas al tejido isquémico. B) Deficiencia en la población de células progenitoras circulantes: Estas células participan en la angiogénesis y la arteriogénesis. Son deficientes en número y función en pacientes con ICE.

C) Inmunidad alterada. Incluso cuando se mejora el flujo sanguíneo, hay una población de pacientes que aún sucumben a la infección. Parte de esto se relaciona con el manejo deficiente de la herida, el otro es el deterioro de la inmunidad.

Nuestro enfoque de terapia celular está diseñado para abordar cada uno de estos. Específicamente:

A) La falla hemodinámica causada por la enfermedad oclusiva arterial multinivel se corregirá usando el dispositivo ACI que

1. Restaura la tensión de cizallamiento endotelial necesaria para activar el endotelio vascular para iniciar el proceso de arteriogénesis.
2. Aumenta la entrega de flujo sanguíneo nutritivo oxigenado en el tejido isquémico
3. Limpia los productos de desecho del metabolismo del tejido isquémico
4. Aumenta la diseminación de señales de proteínas del tejido isquémico que reclutarían células reparadoras proangiogénicas.
5. Mejora la entrega de estas células proangiogénicas de regreso al tejido isquémico.

B) La deficiencia en la población de células progenitoras circulantes se corregirá:

G-CSF (Nuopogen, Amgen Inc.) está aprobado por la FDA para la movilización de células madre/progenitoras. Se ha utilizado clínicamente como terapia de neovascularización independiente. Los investigadores lo utilizarán en este protocolo para corregir la deficiencia en esta población celular vital en pacientes con CLI, mejorando la arteriogénesis y la angiogénesis. Los investigadores medirán su impacto bioquímico.

C) Se abordará la inmunidad deteriorada G-CSF (Nuopogen, Amgen Inc.) está aprobado por la FDA para corregir el déficit inmunológico después de la quimioterapia citotóxica. CLI ocurre en pacientes ancianos, a menudo diabéticos, con inmunidad deteriorada. Las amputaciones se producen cuando surgen infecciones en la parte delantera del pie y llegan a la parte media del pie.

Nuestra hipótesis: es que el uso combinado de un PPCD y G-CSF promoverá la arteriogénesis. Los investigadores tienen pruebas clínicas limitadas pero sólidas de que este enfoque combinado mejora drásticamente el flujo sanguíneo. El proyecto IRB recientemente completado (IRB#12-1198) se centró en la bioquímica del PPCD. La presente presentación aborda el impacto bioquímico del PPCD y el G-CSF juntos.

B.OBJETIVOS:

Objetivo específico 1: es medir la influencia de la movilización de células progenitoras en el perfil proteómico de PPCD que los investigadores obtuvieron durante nuestro protocolo recientemente completado (IRB n.° 12-1198). Se inscribirán diez pacientes CLI. Todos llevarán el PPCD como antes. Todos recibirán 10 mcg/kg de Filgrastim (Nuopogen, Amgen Inc.) para un total de 5 dosis. La indicación aprobada por la FDA es la movilización de células madre. La dosimetría es menos agresiva que la etiqueta del producto ya que la dosimetría se extiende a una vez cada 72 horas en lugar de una vez al día. La FDA ha otorgado al PI una exención de IND para este intervalo de dosificación. Al igual que con nuestro primer protocolo, la citometría producirá la distribución de células progenitoras CD34+ y VEGFR2+ y monocitos (CD14+). La distribución de células endoteliales circulantes maduras (CD31+) se medirá como punto de referencia. Al igual que con nuestro primer protocolo, los investigadores realizarán un estudio proteómico que medirá los niveles de citoquinas asociadas con la arteriogénesis, así como el nitrito sérico (reflejo de la actividad de la óxido nítrico sintasa).

Objetivo específico 2: los investigadores examinarán la asociación entre estos datos bioquímicos, las pruebas hemodinámicas y el curso clínico (alivio o progresión del dolor isquémico en reposo del antepié y heridas isquémicas del antepié) durante un intervalo de 6 meses.

Diseño del estudio: Se reclutarán diez pacientes con CLI con dolor isquémico en reposo en el antepié, ulceración en el antepié que no cicatriza o gangrena seca en el antepié. Ya se habrán sometido a una evaluación de atención estándar, incluidas las pruebas hemodinámicas y la delineación con ecografía dúplex de la anatomía arterial en el Laboratorio Vascular No Invasivo. Aquellos con enfermedad oclusiva de la arteria tibial, con anatomía arterial aorto-ilio-femoral proximal normal o corregida, tendrán la opción de inscripción en lugar de cirugía o revascularización con catéter. El uso de PPCD continuará hasta que los síntomas de presentación se resuelvan o la revascularización tradicional sea necesaria para lograr salvar la extremidad. Las únicas tres enmiendas a nuestra primera presentación IRB (IRB#12-1198) son:

1. Todos recibirán 10 mcg/kg de Filgrastim (Nuopogen, Amgen Inc.) para un total de 5 dosis.
2. La visita del CRC de 30 días será reemplazada por una visita de 14 días.
3. También se realizará una citometría en la visita de 14 días. Como en nuestra primera presentación IRB, cada paciente sirve como su propio control. Se analizarán dos "pares" de muestras de sangre por paciente. Un "par" incluye flebotomía antes e inmediatamente después de dos horas de PPCD. El primer par se obtiene al inscribirse en el CRC. El segundo par se realizará 2 semanas después, 18 a 24 horas después de la última dosis de G-CSF. El paciente regresará para una evaluación clínica estándar de atención, con pruebas hemodinámicas repetidas 6 meses después de esa evaluación de CRC de 14 días.

Visita basal (Clínica de Cirugía Vascular):

1. Los pacientes se someterán a un historial de atención estándar y un examen físico (H&P).
2. Otras pruebas estándar de atención incluirán: ultrasonido dúplex (DUS), presiones de tobillo y dedo del pie.
3. Una vez que se verifique que el paciente es elegible (basado en los criterios de inclusión/exclusión), se le explicará al paciente un ICF (formulario de consentimiento informado) para explicar mejor el estudio y solicitar autorización para participar.

Día 1 (en el CRC; Clinical Research Center, University of Chicago): Los siguientes procedimientos se realizarán en este orden:

1. Extracciones de sangre iniciales (20 ml)
2. Cada paciente recibirá una inyección de Nuopogen (10 mcg/kg) por vía subcutánea.
3. Luego, los pacientes usarán el PPCD en posición sentada durante (sesión de 2 horas).
4. Después del uso de 2 horas del PPCD, se realizará otra extracción de sangre (20 ml).
5. El paciente tendrá tiempo suficiente para completar los cuestionarios de calidad de vida y el coordinador del estudio estará disponible en ese momento para ayudar al paciente.
6. Las muestras de sangre se enviarán al Dr. T.C. HE, PhD Laboratorio de análisis.

Días 4, 7, 10 y 13 (en casa o en la clínica): Se realizarán los siguientes procedimientos:

1. Enfermera o P.I. administrará la inyección de Nuopogen (10 mcg/kg) por vía subcutánea, cada 3 días, para un total de 5 inyecciones de Nuopogen.
2. El paciente continuará usando el PPCD todos los días, al menos 3 horas al día, hasta que se resuelvan los síntomas.

Día 14 (en el CRC; Clinical Research Center, University of Chicago): Los siguientes procedimientos se realizarán en este orden:

1. Extracción de sangre inicial (20 ml), 18-24 horas después de la quinta inyección de Nuopogen. Las muestras de sangre se enviarán al Dr. T.C. Él, PhD Laboratorio de análisis bioquímico.
2. Luego, los pacientes usarán PPCD durante 2 horas en posición sentada.
3. Justo antes del final del uso de 2 horas del PPCD, se realizará otra extracción de sangre (20 ml).
4. QOL será llenado por el paciente.
5. El paciente devolverá los viales vacíos de Nuopogen.