Используйте Art-assist и Neupogen для лечения хронической ишемии конечностей

Этот протокол является следующим клиническим шагом в нашей биохимической оценке подхода клеточной терапии к лечению хронической угрожающей ишемии конечностей (CLI). Вкратце, способность увеличивать коллатеральные артерии («артериогенез») и стимулировать рост новых капилляров, артериол и венул на тканевом уровне («ангиогенез») является врожденной. Исследователи связывают неспособность этого произойти в CLI с ишемической средой. В нашем первом протоколе исследователи использовали внешнее программируемое пневматическое компрессионное устройство (Art-Assist Device) для улучшения гемодинамики в конечности и, что наиболее важно, для обеспечения «включения» для активации эндотелия, чтобы мог начаться артериогенез. Этот новый протокол обеспечивает второй шаг в улучшении этой среды; улучшение клеточного дефицита и передачи сигналов белка. Исследователи ищут протеомные, биохимические и цитометрические данные, необходимые для уточнения подхода, чтобы можно было провести клиническое испытание. В этом проекте будут использоваться одобренные FDA и компенсируемые CMS продукты.

Обоснование

Неоваскуляризация при КИНК не удается по гемодинамическим («А») и клеточным («В») причинам:

А) Гемодинамическая недостаточность, вызванная многоуровневой артериальной окклюзионной болезнью, приводит к:

1. Ослабление внутригеникулярного эндотелиального сдвигового напряжения: без этого стимула эндотелиальные клетки, выстилающие мелкие коллатеральные артерии, не индуцируются для привлечения и захвата циркулирующих моноцитов и клеток-предшественников, которые будут управлять артериогенезом.
2. Нарушение притока оксигенированной питательной крови в ишемизированную ткань
3. Нарушение клиренса продуктов метаболизма из ишемизированной ткани.
4. Нарушение распространения белковых сигналов из ишемизированной ткани, которые могли бы рекрутировать проангиогенные репаративные клетки.
5. Нарушение поступления этих проангиогенных клеток в ишемизированную ткань. B) Дефицит циркулирующей популяции клеток-предшественников: эти клетки участвуют в ангиогенезе и артериогенезе. Они недостаточны по количеству и функции у пациентов с КИ.

в) снижение иммунитета. Даже когда кровоток улучшается, существует популяция пациентов, которые все же погибают от инфекции. Частично это связано с плохим лечением ран, другое — с нарушением иммунитета.

Наш подход к клеточной терапии разработан для решения каждой из этих проблем. Конкретно:

A) Гемодинамическая недостаточность, вызванная многоуровневой артериальной окклюзионной болезнью, может быть устранена путем ношения устройства ACI, которое

1. Восстанавливает напряжение сдвига эндотелия, необходимое для активации эндотелия сосудов, чтобы запустить процесс артериогенеза.
2. Увеличивает доставку обогащенной кислородом питательной крови в ишемизированную ткань
3. Выводит продукты метаболизма из ишемизированной ткани
4. Увеличивает распространение белковых сигналов из ишемизированной ткани, которые будут рекрутировать проангиогенные репаративные клетки.
5. Усиливает доставку этих проангиогенных клеток обратно в ишемизированную ткань.

Б) Дефицит циркулирующей популяции клеток-предшественников будет устранен:

G-CSF (Nuopogen, Amgen Inc.) одобрен FDA для мобилизации клеток-предшественников/стволовых клеток. Клинически он использовался как самостоятельная терапия неоваскуляризации. Исследователи будут использовать его в этом протоколе для коррекции дефицита этой жизненно важной клеточной популяции у пациентов с ХКИ, усиливая артериогенез и ангиогенез. Исследователи измерят его биохимическое воздействие.

C) Нарушение иммунитета будет рассмотрено. G-CSF (Nuopogen, Amgen Inc.) одобрен FDA для коррекции иммунологического дефицита после цитотоксической химиотерапии. КИНК возникает у пожилых, чаще диабетиков, больных с ослабленным иммунитетом. Ампутации происходят, когда инфекции возникают в передней части стопы и достигают середины стопы.

Наша гипотеза: комбинированное использование PPCD и G-CSF будет способствовать артериогенезу. У исследователей есть ограниченные, но убедительные клинические доказательства того, что этот комбинированный подход значительно улучшает кровоток. Недавно завершенный проект IRB (IRB#12-1198) сосредоточился на биохимии PPCD. В настоящем представлении рассматривается совместное биохимическое воздействие PPCD и G-CSF.

Б. ЦЕЛИ:

Конкретная цель 1: измерить влияние мобилизации клеток-предшественников на исследователи протеомного профиля PPCD, полученные в ходе нашего недавно завершенного протокола (IRB # 12-1198). Будут зарегистрированы десять пациентов с CLI. Все будут носить PPCD, как и прежде. Все получат 10 мкг/кг филграстима (Nuopogen, Amgen Inc.), всего 5 доз. Показанием, одобренным FDA, является мобилизация стволовых клеток. Дозиметрия менее агрессивна, чем на этикетке продукта, поскольку дозиметрия распространяется на один раз в 72 часа, а не один раз в день. FDA предоставило PI отказ от IND для этого интервала дозирования. Как и в нашем первом протоколе, цитометрия даст распределение клеток-предшественников CD34+ и VEGFR2+ и моноцитов (CD14+). Распределение зрелых циркулирующих эндотелиальных клеток (CD31+) будет измеряться в качестве контрольной точки. Как и в случае с нашим первым протоколом, исследователи проведут протеомное исследование, измеряя уровни цитокинов, связанных с артериогенезом, а также нитритов в сыворотке (отражение активности синтазы оксида азота).

Конкретная цель 2: исследователи изучат связь между этими биохимическими данными, гемодинамическими исследованиями и клиническим течением (облегчение или прогрессирование ишемической боли в покое в переднем отделе стопы и ишемических ран переднего отдела стопы) в течение 6-месячного интервала.

Дизайн исследования: будут набраны десять пациентов с CLI с ишемической болью в покое в переднем отделе стопы, незаживающими изъязвлениями в переднем отделе стопы или сухой гангреной в переднем отделе стопы. Они уже прошли стандартную оценку медицинской помощи, включая гемодинамическое тестирование и дуплексное ультразвуковое определение анатомии артерий в неинвазивной сосудистой лаборатории. Людям с окклюзионным заболеванием большеберцовой артерии, с нормальной или скорректированной проксимальной аорто-подвздошно-бедренной артериальной анатомией будет предоставлена ​​возможность зачисления вместо операции или катетерной реваскуляризации. Использование PPCD будет продолжаться до тех пор, пока симптомы не исчезнут или традиционная реваскуляризация не станет необходимой для спасения конечности. Единственными тремя поправками к нашему первому представлению IRB (IRB № 12-1198) являются:

1. Все получат 10 мкг/кг филграстима (Nuopogen, Amgen Inc.), всего 5 доз.
2. 30-дневный визит CRC будет заменен 14-дневным визитом.
3. Цитометрия также будет выполнена на 14-дневном визите. Как и в нашем первом представлении IRB, каждый пациент служит своим собственным контролем. Каждому пациенту будут проанализированы две «пары» образцов крови. «Пара» включает в себя кровопускание до и сразу после двух часов PPCD. Первая пара получается при зачислении в CRC. Вторая пара будет проведена через 2 недели, через 18-24 часа после введения последней дозы Г-КСФ. Пациент вернется для стандартного клинического обследования с повторным гемодинамическим исследованием через 6 месяцев после этой 14-дневной оценки CRC.

Базовый визит (клиника сосудистой хирургии):

1. Пациенты будут проходить стандартный сбор анамнеза и физикальное (H&P) обследование.
2. Другие стандартные тесты будут включать: дуплексное ультразвуковое исследование (DUS), давление на лодыжку и пальцы ног.
3. После подтверждения того, что пациент соответствует критериям (на основе критериев включения/исключения), пациенту будет разъяснена МКФ (форма информированного согласия), чтобы лучше объяснить исследование и запросить разрешение на участие.

День 1 (в CRC; Центр клинических исследований Чикагского университета): Следующие процедуры будут выполняться в следующем порядке:

1. Первичный забор крови (20 мл)
2. Каждому пациенту будет сделана инъекция Нуопогена (10 мкг/кг) подкожно.
3. Затем пациенты будут носить PPCD в сидячем положении в течение (2-часового сеанса).
4. После 2-часового использования PPCD будет сделан еще один забор крови (20 мл).
5. Пациенту будет предоставлено достаточно времени для заполнения вопросников о качестве жизни, и координатор исследования будет доступен в это время, чтобы помочь пациенту.
6. Образцы крови будут отправлены доктору Т.С. HE, PhD Lab для анализа.

Дни 4, 7, 10 и 13 (дома или в клинике): Будут выполнены следующие процедуры:

1. Медсестра или P.I. будет вводить инъекцию Нуопогена (10 мкг/кг) подкожно, каждый 3-й день, всего 5 инъекций Нуопогена.
2. Пациент будет продолжать использовать PPCD каждый день, по крайней мере, 3 часа в день, пока симптомы не исчезнут.

День 14 (в CRC; Центр клинических исследований Чикагского университета): Следующие процедуры будут выполняться в следующем порядке:

1. Первичный забор крови (20 мл), через 18-24 часа после 5-й инъекции Ноупогена. Образцы крови будут отправлены доктору Т.С. Он, доктор философии Лаборатория биохимического анализа.
2. Затем пациенты будут носить PPCD в течение 2 часов в сидячем положении.
3. Непосредственно перед окончанием 2-часового использования PPCD будет сделан еще один забор крови (20 мл).
4. QOL будет заполнен пациентом.
5. Пациент вернет пустые флаконы Nuopogen.