Use Art-assist e Neupogen para tratar a isquemia crônica dos membros

Este protocolo é o próximo passo clínico em nossa avaliação bioquímica de uma abordagem de terapia celular para tratar a isquemia crônica ameaçadora dos membros (CLI). Resumidamente, a capacidade de aumentar as artérias colaterais ("arteriogênese") e estimular o crescimento de novos capilares, arteríolas e vênulas no nível do tecido ("angiogênese") é inata. Os investigadores atribuem a falha para que isso ocorra na CLI ao ambiente isquêmico. Em nosso primeiro protocolo, os investigadores usaram um dispositivo externo de compressão pneumática programada (Dispositivo Art-Assist) para melhorar a hemodinâmica no membro e, mais importante, para fornecer o "interruptor" para ativar o endotélio para que a arteriogênese possa começar. Este novo protocolo fornece o segundo passo para melhorar este ambiente; melhorando o déficit celular e a sinalização proteica. Os investigadores estão buscando os dados proteômicos, bioquímicos e citométricos necessários para refinar a abordagem para que um ensaio clínico possa ser realizado. Este projeto usará produtos aprovados pela FDA e reembolsados ​​pela CMS.

Justificativa

A neovascularização na CLI falha por motivos hemodinâmicos ("A") e celulares ("B"):

A) A falha hemodinâmica causada pela doença arterial oclusiva multinível leva a:

1. Atenuação do estresse de cisalhamento endotelial infrageniculado: Sem esse estímulo, as células endoteliais que revestem pequenas artérias colaterais não são induzidas a atrair e capturar monócitos circulantes e células progenitoras que orquestrariam a arteriogênese.
2. Influxo prejudicado de fluxo sanguíneo nutritivo oxigenado para o tecido isquêmico
3. Depuração prejudicada de produtos residuais do metabolismo do tecido isquêmico
4. Disseminação prejudicada de sinais de proteínas do tecido isquêmico que recrutariam células reparadoras pró-angiogênicas.
5. Chegada prejudicada dessas células pró-angiogênicas ao tecido isquêmico. B) Deficiência na população de células progenitoras circulantes: Essas células participam da angiogênese e da arteriogênese. Eles são deficientes em número e função em pacientes com CLI.

C) Imunidade diminuída. Mesmo quando o fluxo sanguíneo é melhorado, há uma população de pacientes que ainda sucumbe à infecção. Parte disso está relacionada ao mau gerenciamento de feridas, a outra é a imunidade prejudicada.

Nossa abordagem de terapia celular é projetada para abordar cada um deles. Especificamente:

A) A falha hemodinâmica causada pela doença arterial oclusiva multinível será corrigida com o uso do dispositivo ACI que

1. Restaura o estresse de cisalhamento endotelial necessário para ativar o endotélio vascular de modo a iniciar o processo de arteriogênese.
2. Aumenta o fornecimento de fluxo sanguíneo nutritivo oxigenado para o tecido isquêmico
3. Limpa os produtos residuais do metabolismo do tecido isquêmico
4. Aumenta a disseminação de sinais de proteínas do tecido isquêmico que recrutariam células reparadoras pró-angiogênicas.
5. Melhora a entrega dessas células pró-angiogênicas de volta ao tecido isquêmico.

B) A deficiência na população de células progenitoras circulantes será corrigida:

G-CSF (Nuopogen, Amgen Inc.) é aprovado pela FDA para mobilização de células progenitoras/tronco. Tem sido usado clinicamente como terapia de neovascularização autônoma. Os investigadores irão usá-lo neste protocolo para corrigir a deficiência nesta população de células vitais em pacientes com CLI, melhorando a arteriogênese e a angiogênese. Os investigadores medirão seu impacto bioquímico.

C) A imunidade prejudicada será abordada G-CSF (Nuopogen, Amgen Inc.) é aprovado pela FDA para corrigir o déficit imunológico após a quimioterapia citotóxica. CLI ocorre em pacientes idosos, muitas vezes diabéticos, com imunidade prejudicada. As amputações ocorrem quando as infecções surgem no antepé e atingem o meio do pé.

Nossa hipótese: é que o uso combinado de um PPCD e G-CSF promoverá a arteriogênese. Os investigadores têm evidências clínicas limitadas, mas fortes, de que essa abordagem combinada melhora drasticamente o fluxo sanguíneo. O recém-concluído projeto IRB (IRB#12-1198) enfocou a bioquímica do PPCD. A presente submissão aborda o impacto bioquímico do PPCD e G-CSF juntos.

B. OBJETIVOS:

Objetivo específico 1: é medir a influência da mobilização de células progenitoras nos investigadores de perfil proteômico PPCD derivados durante nosso protocolo recentemente concluído (IRB # 12-1198). Dez pacientes CLI serão inscritos. Todos usarão o PPCD como antes. Todos receberão 10 mcg/kg de Filgrastim (Nuopogen, Amgen Inc.) para um total de 5 doses. A indicação aprovada pela FDA é a mobilização de células-tronco. A dosimetria é menos agressiva do que o rótulo do produto, pois a dosimetria está sendo estendida para uma vez a cada 72 horas, em vez de uma vez por dia. A FDA concedeu ao PI uma isenção de IND para este intervalo de dosagem. Tal como acontece com o nosso primeiro protocolo, a citometria produzirá a distribuição de células progenitoras CD34+ e VEGFR2+ e monócitos (CD14+). A distribuição de células endoteliais circulantes maduras (CD31+) será medida como ponto de referência. Assim como em nosso primeiro protocolo, os investigadores farão uma pesquisa proteômica medindo os níveis de citocinas associadas à arteriogênese, bem como o nitrito sérico (reflexo da atividade da sintase do óxido nítrico).

Objetivo Específico 2: os investigadores examinarão a associação entre esses dados bioquímicos, testes hemodinâmicos e evolução clínica (alívio ou progressão da dor isquêmica em repouso no antepé e feridas isquêmicas no antepé) em um intervalo de 6 meses.

Desenho do estudo: Dez pacientes com CLI com dor isquêmica em repouso no antepé, ulceração que não cicatriza no antepé ou gangrena seca no antepé serão recrutados. Eles já terão passado por avaliação padrão de atendimento, incluindo testes hemodinâmicos e ultrassom duplex delineando a anatomia arterial no Laboratório Vascular Não Invasivo. Aqueles com doença oclusiva da artéria tibial, com anatomia arterial aorto-ilio-femoral proximal normal ou corrigida, terão a opção de inscrição em vez de cirurgia ou revascularização por cateter. O uso de PPCD continuará até que os sintomas apresentados resolvam ou a revascularização tradicional se torne necessária para alcançar o salvamento do membro. As únicas três alterações à nossa primeira submissão IRB (IRB#12-1198) são:

1. Todos receberão 10 mcg/kg de Filgrastim (Nuopogen, Amgen Inc.) para um total de 5 doses.
2. A visita de 30 dias do CRC será substituída por uma visita de 14 dias.
3. Citometria também será realizada na visita de 14 dias. Como em nosso primeiro envio de IRB, cada paciente serve como seu próprio controle. Serão analisados ​​dois "pares" de amostras de sangue por paciente. Um "par" inclui flebotomia antes e imediatamente após duas horas de PPCD. O primeiro par é obtido no ato da inscrição no CRC. O segundo par será feito 2 semanas depois, 18-24 horas após a última dose de G-CSF. O paciente retornará para avaliação clínica padrão de atendimento, com repetição dos testes hemodinâmicos 6 meses após a avaliação de 14 dias do CCR.

Visita inicial (Clínica de Cirurgia Vascular):

1. Os pacientes passarão por histórico de atendimento padrão e exame físico (H&P).
2. Outros testes padrão de atendimento incluirão: ultrassom duplex (DUS), pressão do tornozelo e do dedo do pé.
3. Após a verificação de que o paciente é elegível (com base nos critérios de inclusão/exclusão), um TCLE (Termo de Consentimento Livre e Esclarecido) será explicado ao paciente para melhor explicar o estudo e pedir autorização para participar.

Day1 (no CRC; Clinical Research Center, University of Chicago): Os seguintes procedimentos serão realizados nesta ordem:

1. Coleta de sangue inicial (20 ml)
2. Cada paciente receberá injeção de Nuopogen (10 mcg/kg) por via subcutânea.
3. Os pacientes então usarão o PPCD na posição sentada por (sessão de 2 horas).
4. Após 2 horas de uso do PPCD, será realizada nova coleta de sangue (20 ml).
5. O paciente terá tempo suficiente para preencher os questionários de qualidade de vida e o coordenador do estudo estará disponível neste momento para atender o paciente.
6. Amostras de sangue serão enviadas para o Dr. T.C. HE, PhD Laboratório de análises.

Dias 4, 7, 10 e 13 (em casa ou na clínica): Serão realizados os seguintes procedimentos:

1. Enfermeira ou P.I. administrará a injeção de Nuopogen (10 mcg/kg) por via subcutânea, a cada 3 dias, para um total de 5 injeções de Nuopogen.
2. O paciente continuará usando o PPCD todos os dias, pelo menos 3 horas por dia, até o desaparecimento dos sintomas.

Dia 14 (no CRC; Centro de Pesquisa Clínica, Universidade de Chicago): Os seguintes procedimentos serão realizados nesta ordem:

1. Coleta de sangue inicial (20 ml), 18-24 horas após a 5ª injeção de Nuopogen. Amostras de sangue serão enviadas ao Dr. T.C. Ele, PhD Laboratório de análises bioquímicas.
2. Os pacientes usarão o PPCD por 2 horas na posição sentada.
3. Pouco antes do término das 2 horas de uso do PPCD, será realizada outra coleta de sangue (20 ml).
4. A QV será preenchida pelo paciente.
5. O paciente devolverá os frascos vazios de Nuopogen.