Użyj Art-assist i Neupogen do leczenia przewlekłego niedokrwienia kończyn

Protokół ten jest kolejnym klinicznym krokiem w naszej ocenie biochemicznej podejścia do terapii komórkowej w leczeniu przewlekłego zagrażającego niedokrwienia kończyny (CLI). W skrócie, zdolność do powiększania tętnic obocznych („arteriogeneza”) i stymulowania wzrostu nowych naczyń włosowatych, tętniczek i żyłek na poziomie tkanki („angiogeneza”) jest wrodzona. Badacze przypisują to niepowodzenie w CLI środowisku niedokrwiennemu. W naszym pierwszym protokole badacze użyli zewnętrznego zaprogramowanego pneumatycznego urządzenia uciskowego (Art-Assist Device), aby poprawić hemodynamikę kończyny i, co najważniejsze, zapewnić „włącznik” aktywujący śródbłonek, aby mogła rozpocząć się arteriogeneza. Ten nowy protokół stanowi drugi krok w ulepszaniu tego środowiska; poprawa deficytu komórkowego i sygnalizacji białkowej. Badacze poszukują danych proteomicznych, biochemicznych i cytometrycznych potrzebnych do udoskonalenia podejścia, aby można było przeprowadzić badanie kliniczne. Ten projekt będzie wykorzystywał produkty zatwierdzone przez FDA i refundowane przez CMS.

Racjonalne uzasadnienie

Neowaskularyzacja w CLI kończy się niepowodzeniem z powodów hemodynamicznych („A”) i komórkowych („B”):

A) Niewydolność hemodynamiczna spowodowana wielopoziomową chorobą zarostową tętnic prowadzi do:

1. Tłumienie naprężenia ścinającego śródbłonka podkolankowego: Bez tego bodźca komórki śródbłonka wyściełające małe tętnice poboczne nie są indukowane do przyciągania i wychwytywania krążących monocytów i komórek progenitorowych, które koordynowałyby arteriogenezę.
2. Upośledzony dopływ natlenionej krwi odżywczej do niedokrwionej tkanki
3. Upośledzone usuwanie zbędnych produktów przemiany materii z niedokrwionej tkanki
4. Upośledzone rozpowszechnianie sygnałów białkowych z niedokrwionej tkanki, które rekrutowałyby proangiogenne komórki naprawcze.
5. Upośledzone dotarcie tych komórek proangiogennych do niedokrwionej tkanki. B) Niedobór populacji krążących komórek progenitorowych: Komórki te uczestniczą w angiogenezie i arteriogenezie. Ich liczba i funkcja są niewystarczające u pacjentów z CLI.

C) Osłabiona odporność. Nawet jeśli przepływ krwi ulegnie poprawie, istnieje populacja pacjentów, którzy nadal ulegają zakażeniu. Część tego dotyczy złego leczenia ran, druga to upośledzona odporność.

Nasze podejście do terapii komórkowej ma na celu rozwiązanie każdego z nich. Konkretnie:

A) Niewydolność hemodynamiczna spowodowana wielopoziomową chorobą zarostową tętnic zostanie skorygowana poprzez noszenie urządzenia ACI, które

1. Przywraca naprężenie ścinające śródbłonka potrzebne do aktywacji śródbłonka naczyniowego, aby rozpocząć proces arteriogenezy.
2. Zwiększa dostarczanie natlenionej, odżywczej krwi do niedokrwionej tkanki
3. Usuwa produkty przemiany materii z niedokrwionej tkanki
4. Zwiększa rozprzestrzenianie się sygnałów białkowych z niedokrwionej tkanki, które rekrutują proangiogenne komórki naprawcze.
5. Zwiększa dostarczanie tych komórek proangiogennych z powrotem do niedokrwionej tkanki.

B) Niedobór populacji krążących komórek progenitorowych zostanie skorygowany:

G-CSF (Nuopogen, Amgen Inc.) jest zatwierdzony przez FDA do mobilizacji komórek progenitorowych/macierzystych. Był stosowany klinicznie jako samodzielna terapia neowaskularyzacyjna. Badacze wykorzystają go w tym protokole do skorygowania niedoboru tej ważnej populacji komórek u pacjentów z CLI, wzmacniając arteriogenezę i angiogenezę. Śledczy zmierzą jego wpływ biochemiczny.

C) Upośledzona odporność zostanie uwzględniona G-CSF (Nuopogen, Amgen Inc.) jest zatwierdzony przez FDA do korygowania deficytu immunologicznego po chemioterapii cytotoksycznej. CLI występuje u pacjentów w podeszłym wieku, często z cukrzycą, z obniżoną odpornością. Amputacje pojawiają się, gdy infekcje pojawiają się w przodostopiu i docierają do śródstopia.

Nasza hipoteza jest taka, że ​​łączne stosowanie PPCD i G-CSF będzie promować arteriogenezę. Badacze mają ograniczone, ale mocne dowody kliniczne, że to połączone podejście radykalnie poprawia przepływ krwi. Niedawno zakończony projekt IRB (IRB#12-1198) koncentrował się na biochemii PPCD. Niniejsze zgłoszenie dotyczy wpływu biochemicznego PPCD i G-CSF łącznie.

B. CELE:

Cel szczegółowy 1: jest zmierzenie wpływu mobilizacji komórek progenitorowych na profil proteomiczny PPCD uzyskany przez badaczy podczas naszego niedawno zakończonego protokołu (IRB nr 12-1198). Zarejestrowanych zostanie dziesięciu pacjentów z CLI. Wszyscy będą nosić PPCD jak poprzednio. Wszyscy otrzymają 10 mcg/kg filgrastimu (Nuopogen, Amgen Inc.) w sumie 5 dawek. Zatwierdzonym przez FDA wskazaniem jest mobilizacja komórek macierzystych. Dozymetria jest mniej agresywna niż etykieta produktu, ponieważ dozymetria jest rozłożona na raz na 72 godziny, a nie raz dziennie. FDA przyznała PI zwolnienie IND dla tego przedziału dawkowania. Podobnie jak w naszym pierwszym protokole, cytometria dostarczy rozkład komórek progenitorowych CD34+ i VEGFR2+ oraz monocytów (CD14+). Rozmieszczenie dojrzałych krążących komórek śródbłonka (CD31+) będzie mierzone jako punkt odniesienia. Podobnie jak w przypadku naszego pierwszego protokołu, badacze przeprowadzą badanie proteomiczne, mierząc poziomy cytokin związanych z arteriogenezą, a także azotyn w surowicy (odzwierciedlenie aktywności syntazy tlenku azotu).

Cel szczegółowy 2: badacze zbadają związek między tymi danymi biochemicznymi, testami hemodynamicznymi i przebiegiem klinicznym (złagodzenie lub progresja spoczynkowego bólu niedokrwiennego przodostopia i ran niedokrwiennych przodostopia) w odstępie 6 miesięcy.

Projekt badania: Zrekrutowanych zostanie dziesięciu pacjentów z CLI z niedokrwiennym bólem spoczynkowym przodostopia, niegojącym się owrzodzeniem przodostopia lub suchą zgorzelą przodostopia. Zostaną już poddani standardowej ocenie opieki, w tym testom hemodynamicznym i dupleksu ultrasonograficznemu nakreśleniu anatomii tętnic w nieinwazyjnym laboratorium naczyniowym. Osoby z chorobą zarostową tętnicy piszczelowej, z prawidłową lub skorygowaną anatomią proksymalnej tętnicy aortalno-biodrowo-udowej będą miały możliwość zapisania się zamiast operacji lub rewaskularyzacji przezcewnikowej. Stosowanie PPCD będzie kontynuowane do czasu ustąpienia objawów lub do czasu, gdy tradycyjna rewaskularyzacja stanie się konieczna do uratowania kończyny. Jedyne trzy poprawki do naszego pierwszego zgłoszenia IRB (IRB#12-1198) to:

1. Wszyscy otrzymają 10 mcg/kg filgrastimu (Nuopogen, Amgen Inc.) w sumie 5 dawek.
2. 30-dniowa wizyta CRC zostanie zastąpiona wizytą 14-dniową.
3. Cytometria zostanie również wykonana podczas 14-dniowej wizyty. Podobnie jak w naszym pierwszym zgłoszeniu IRB, każdy pacjent służy jako jego własna kontrola. Dla każdego pacjenta zostaną przeanalizowane dwie „pary” próbek krwi. „Para” obejmuje upuszczanie krwi przed i bezpośrednio po dwóch godzinach PPCD. Pierwszą parę uzyskuje się przy zapisie do CRC. Druga para zostanie wykonana 2 tygodnie później, 18-24 godziny po ostatniej dawce G-CSF. Pacjent powróci na standardową ocenę kliniczną, z powtórnymi badaniami hemodynamicznymi 6 miesięcy po tej 14-dniowej ocenie CRC.

Wizyta wyjściowa (Klinika Chirurgii Naczyniowej):

1. Pacjenci zostaną poddani standardowej historii opieki i badaniu fizykalnemu (H&P).
2. Inne standardowe testy opieki obejmują: ultrasonografię dupleksową (DUS), ciśnienie w kostce i palcach.
3. Po sprawdzeniu, czy pacjent kwalifikuje się (na podstawie kryteriów włączenia/wyłączenia), pacjentowi zostanie wyjaśniony formularz ICF (formularz świadomej zgody), aby lepiej wyjaśnić i wyjaśnić badanie oraz poprosić o zgodę na udział.

Dzień 1 (w CRC; Clinical Research Center, University of Chicago): Następujące procedury zostaną wykonane w następującej kolejności:

1. Wstępne pobranie krwi (20 ml)
2. Każdy pacjent otrzyma zastrzyk Nuopogen (10 mcg/kg mc.) podskórnie.
3. Następnie pacjenci będą nosić PPCD w pozycji siedzącej przez (2-godzinną sesję).
4. Po 2-godzinnym stosowaniu PPCD zostanie wykonane kolejne pobranie krwi (20 ml).
5. Pacjent będzie miał wystarczająco dużo czasu na wypełnienie kwestionariuszy jakości życia, a koordynator badania będzie dostępny w tym czasie, aby pomóc pacjentowi.
6. Próbki krwi zostaną wysłane do Dr. T.C. HE, PhD Lab do analizy.

Dni 4, 7, 10 i 13 (w domu lub w klinice): Zostaną wykonane następujące procedury:

1. Pielęgniarka lub P.I. poda Nuopogen shot (10 mcg/kg) podskórnie co 3 dni, w sumie 5 shotów Nuopogen.
2. Pacjent będzie codziennie korzystał z PPCD przez co najmniej 3 godziny dziennie, aż do ustąpienia objawów.

Dzień 14 (w CRC; Clinical Research Center, University of Chicago): Następujące procedury zostaną wykonane w następującej kolejności:

1. Wstępne pobranie krwi (20 ml), 18-24 godziny po piątym zastrzyku Nuopogenu. Próbki krwi zostaną wysłane do Dr. T.C. On, dr Laboratorium analiz biochemicznych.
2. Następnie pacjenci będą nosić PPCD przez 2 godziny w pozycji siedzącej.
3. Tuż przed zakończeniem 2-godzinnego stosowania PPCD zostanie wykonane kolejne pobranie krwi (20 ml).
4. QOL zostanie wypełniona przez pacjenta.
5. Pacjent zwróci puste fiolki Nuopogenu.