Operativní léčba 2-fragmentových zlomenin (AO 11-A3) proximálního humeru u starších pacientů: Cementem rozšířená zajišťovací dlaha Philos vs. Proximální humerus Nail MultiLoc

Zlomeniny proximálního humeru jsou s incidencí 4–5 % třetí nejčastější zlomeninou u seniorů. Ve srovnání se zlomeninami horní končetiny jde o druhou nejčastější zlomeninu po distálních zlomeninách radia. 65 % všech pacientů se zlomeninou proximálního humeru je starších 60 let. S vědomím demografických změn dojde dokonce ke zvýšení výskytu těchto zlomenin. Kannus a kol. vykázal v roce 2007 výskyt 298 na 100 000 u pacientů ve věku alespoň 80 let. Palvanen a kol. předpovídají nárůst incidence o 50 % do roku 2030.

Přibližně 80 % všech zlomenin humeru je minimálně nebo nedislokovaných a lze je léčit konzervativně s dobrým funkčním výsledkem. U 20 % zlomenin humeru je indikace k chirurgické léčbě podle modifikovaných Neerových kritérií. Tato kritéria jsou splněna, pokud dojde k úhlení alespoň 45 stupňů mezi fragmenty zlomeniny, posunutí diafýzy humeru proti hlavici humeru alespoň o 1 cm nebo dislokaci tuberkula alespoň o 5 mm.

Doposud existují v literatuře důkazy o nadřazenosti jakékoli chirurgické léčby. V současnosti je nejčastěji používanou operační technikou pro léčbu zlomenin proximálního humeru úhlově stabilní fixace dlahou. Existují různé publikace týkající se tohoto tématu publikované výzkumnou skupinou vyšetřovatelů. Většina pacientů ve svých 10letých výsledcích vykazovala výborné a dobré, ale také 16 % vykazovalo neuspokojivé výsledky po fixaci dlahou. Hlavním rizikem špatného výsledku byla revizní operace způsobená sekundárním posunem (14 %), což potvrzují i ​​výsledky jiných studií. V další studii by vyšetřovatelé mohli prokázat, že existuje vyšší riziko sekundárního posunu u dvoudílných zlomenin s velkou primární dislokací nebo velkou zónou metafyzární zlomeniny (AO 11-A3), zejména u pacientů s osteoporózou. Navíc se jedná o běžné zlomeniny a kvůli tomu problém v chirurgické léčbě.

Sekundární varózní luxace fragmentu hlavy a vyříznutí jsou nejčastější komplikace úhlově stabilních uzamykatelných dlah u zlomenin AO 11-A3 starších osob. Primárním důvodem tohoto mechanismu selhání je určitá nestabilita transmetafyzárních zlomenin v oblasti operačního krčku způsobená ztrátou impakce v porézní spongióze. Z toho důvodu jsou síly na šrouby s hlavou vysoké, zatímco tzv. rozhraní šroub-kost je po chirurgickém ošetření dosti slabé.

V současné době existují různé přístupy, jak se vyhnout selhání primární šroubové implantace. Jednou z možností, jak zvýšit stabilitu rozhraní šroub-kost, je cementové augmentace špiček šroubů. Dosud neexistuje žádná klinická studie, která by uváděla výsledky fixace dlahy a augmentace šroubů s kanylovanou hlavou, i když jde o široce používanou metodu v každodenní chirurgii, zejména u starších osob.

Druhou možností, jak zabránit sekundárnímu posunu po chirurgické léčbě 2-fragmentových zlomenin, je použití intramedulárních hřebů. Dalším vývojem intramedulárních nehtů je multiplanární hřebování. Šrouby lze zavádět v různých úrovních a směrech, což může vést k jednoznačně vyšší stabilitě.

Srovnání těchto dvou možností léčby augmentovaná uzamykací dlaha versus multiplanární úhlově stabilní uzamykací hřeb u dvoudílných zlomenin proximálního humeru dosud nebylo provedeno.